Qu’est-ce qu’une assurance complémentaire santé ?

Comment souscrire et pour quel type de contrat ?

Souscrire un contrat individuel ou collectif ?

Il est possible de souscrire une assurance à titre individuel ou collectif. Dans le premier cas, vous vous adressez directement à un assureur, une mutuelle ou encore une banque. Dans le second vous adhérez à un contrat de groupe par l’intermédiaire de votre employeur, d’associations professionnelles ou non.

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés bénéficient d’une complémentaire santé collective indépendamment de la taille de l’entreprise. Elle couvre les garanties minimales, c’est-à-dire la prise en charge du ticket modérateur (part qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base de remboursement) sur les prestations, consultations et actes remboursables sauf exceptions.

Le régime complémentaire de votre entreprise couvre également :

• Le forfait journalier hospitalier dans sa totalité (20 € par jour en hôpital ou en clinique, 15 en service psychiatrique )
• Les frais dentaires, c’est-à-dire les prothèses et l’orthodontie (125% du tarif de convention )
• Les frais d’optique, sur 2 ans pour les adultes et annuellement pour les enfants. Les montants minimum de prise en charge sont dépendants de votre correction (100€ pour des verres simples et 150 à 200 € pour des verres complexes.

Quelles personnes peut-on assurer et quelles garanties sont offertes ?

Il est possible de souscrire pour un ou plusieurs membres de la famille. Pour un contrat de groupe, il est possible d’étendre la couverture aux membres de la famille dans certains cas.

Selon les contrats proposés par les assureurs, les garanties de remboursement peuvent varier sur les frais de soins et de biens médicaux. Cela peut aller du plus basique (remboursement du ticket modérateur ) à un remboursement total. A certains postes peuvent s'ajouter des prestations et garanties complémentaires.

Quelles sont les garanties des frais de soins et de biens médicaux ?

Selon les contrats, les garanties varient sur la nature des frais de soins et de biens médicaux. Ce qui est généralement pris en charge : 

• les frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale
• le forfait journalier hospitalier (pour certains, le supplément en chambre particulière)
• les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes 
• les frais pharmaceutiques 
• les frais d'analyse et de laboratoire
• les actes de pratique médicale courante et les actes d'auxiliaires médicaux 
• les actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique 
• les frais d'optique (montures, verres et lentilles)
• les frais de soins et de prothèses dentaires 
• les frais d'orthopédie et de prothèses

Les contrats dits « responsables »

Pour qu’un contrat soit dit « responsable », il doit respecter les conditions de prise en charge réglementaire. 

Quelles prestations proposent-ils ? 

Ils remboursent 100 % de la base de remboursement sur les soins courants dentaires et l’optique.

Les soins courants : consultations et médicaments à service médical rendu majeur remboursé à 65 %. 

Les soins dentaires courants : consultations, et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries.

Les frais d’optique sont au-delà du tarif conventionnel, la complémentaire santé peut offrir en option de façon cumulative, une prise en charge limitée de la manière suivante :

• une paire de lunette tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) 
• monture à hauteur de 100 € 
• limites minimales et maximales selon la complexité de l’équipement 

À noter que depuis la mise en place de la loi 100 % RAC, il est désormais possible d’obtenir un équipement de classe A (monture + lunette) sans aucun reste à charge.

Le forfait journalier (hospitalier) sans limitation de durée.

Certains professionnels de la santé sont adhérents aux contrats d’accès aux soins. Une complémentaire santé pourra ainsi vous proposer selon les contrats la prise en charge des dépassements d’honoraire de ces praticiens.

Ce qui reste à votre charge

Certains frais ne sont pas pris en charge par les complémentaires santé :

• la participation forfaitaire de 1 € dans la limite de 50 € par an et par personne 
• les franchises médicales pour les médicaments et les transports sanitaires : le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne 
• la majoration en cas de non parcours de soins (non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant) 
• les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste que la loi interdit de consulter sans passer au préalable par un médecin traitant

Quels sont les différents niveaux de couverture ?

Pour répondre aux différents besoins de prise en charge, trois niveaux sont généralement proposés par les assureurs :

• une couverture de base qui garantit le remboursement du ticket modérateur : les honoraires des médecins sont remboursés ainsi que les soins ne dépassant pas le tarif de convention
• une couverture plus étendue, elle va au-delà des dépenses courantes : les prestations en cas d'hospitalisation sont également plus élevées
• une couverture plus complète qui garantit tout ou partie des dépassements d'honoraires (150 %, 200 %,...), mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l'assuré. D’autres postes comme les cures, appareils acoustiques, prothèses dentaires, lunettes, lentilles de contact sont également mieux pris en charge. 

Quelles sont les garanties et prestations complémentaires ?

Il est également possible de rajouter des garanties de prévoyance pour compléter les prestations classiques du régime obligatoire qui peuvent s’avérer utile en cas d’hospitalisation par exemple.

La garantie incapacité temporaire

Il s’agit d’une garantie prévoyant une indemnité journalière en cas d’arrêt de travail suite à une maladie ou à un accident. Ce montant est dépendant des revenus de l’assuré et décidé au moment de la souscription. Il ne pourra cependant pas excéder la perte réelle de revenus qui sera à votre charge après intervention des réseaux sociaux.

Le versement des indemnités journalières n’intervient généralement qu'après la franchise (délai) qui peut être de 7 jours par exemple. Cette franchise peut être différente pour un accident ou une maladie. Le plus souvent elle s’étend sur un an mais peut aller jusqu’à trois ans.

La garantie invalidité

Celle-ci intervient suite à une maladie ou un accident en cas d’invalidité permanente totale ou partielle. Le contrat précise un barème de référence auquel va se référer le médecin expert pour déterminer le taux d’invalidité. Celui-ci est mandaté par l’assureur.

D’autres prestations supplémentaires peuvent être proposées par les assureurs :

• une prime de maternité ou un forfait naissance 
• la prise en charge d'actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire 
• un forfait obsèques

Les contrats d’assurance complémentaire santé proposent également des prestations d’assistance : assistance téléphonique, plateforme de conseils santé, aide-ménagère, garde-malade, garde d'enfants, garde d’animaux, rapatriement, soutien scolaire…

Comment sont calculés les remboursements des assurances complémentaires ?

Les remboursements des assurances complémentaires sont exprimés en pourcentage des tarifs de convention (TC) ou base de remboursement (BR ). Ces montants sont fixés par la Sécurité sociale en fonction des prestations de santé.

Attention, les remboursements exprimés par les assurances tiennent compte du remboursement de l’Assurance Maladie.

Exemples : remboursement pour un malade consultant son médecin traitant en secteur 2 (honoraires libres) dont le tarif de consultation est de 50 euros.

Un remboursement de 100 % TC, veut dire que l’assuré sera remboursé jusqu’à 100 % du tarif de convention, c’est-à-dire 100 %  de  25 €.

La Sécurité sociale prend en charge 70  % des 25 € soit 17,50 € (25 € x 70 %).

La complémentaire santé prend en charge les 30 % restants du tarif de convention (TC) c’est-à-dire 25 € – 17,50 € (part Sécurité sociale) – 1 € (part forfaitaire), soit 6,50 €.

Remboursement total : 17,50 € par la Sécurité sociale + 6,50 € par l'assurance complémentaire santé, soit 24 €. La somme restant à charge du patient sera de 26 €.

Un remboursement de 200 % correspondra à 2 x 25 €. La complémentaire prend alors en charge 50 € - 17,50 € (prise en charge de la Sécurité sociale) - 1 € (participation forfaitaire) , soit 31,50 €.

Remboursement total : 17,50 € par la Sécurité sociale + 31,50 € par l'assurance complémentaire santé, soit 49 €. La somme restant à charge du patient sera de 1 €.

Quelles sont les caractéristiques des contrats d'assurances complémentaires ?

Des cotisations variables

Plusieurs paramètres comme les plafonds de remboursement, l’étendue des garanties, l’âge ou encore le domicile du patient entrent en compte afin de déterminer le montant des cotisations.

Les délais d'attente ou de carence

C’est une période pendant laquelle vous ne pouvez bénéficier de remboursements sur certaines prestations. Cette période est décomptée dès votre souscription et a une durée variable selon les contrats (quelques jours à 12 mois). Ces délais peuvent varier dans un même contrat en fonction des actes ou de la maladie :

• un délai de 9 mois de carence peut être appliqué sur les actes d’obstétrique, le forfait maternité ou la chambre particulière pour une femme enceinte
• pour le remboursement dentaire, le délai de carence peut aller de 6 à 9 mois
• 7 jours de carence peuvent être imposés pour un arrêt de travail

Pour un délai de carence de 4 mois commençant le 2 février, votre protection commencera le 2 juin. Entre le 2 février et le 2 juin si un événement survient vous n’êtes pas garanti. Après le 2 juin en cas d'événement, l'assureur le prendra en charge.

En cas d’accident, le plus souvent les prestations sont dues dès la souscription.

Le tiers payant

Lorsque vous souscrivez une assurance complémentaire, il est possible d’obtenir l’avancement total ou partiel des frais auprès de certains professionnels : pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologue… 

Cet avancement que l’on appelle le tiers payant résulte d’un accord entre les assureurs et les professionnels de santé. Il suffit de présenter sa carte de tiers payant auprès des professionnels.

L’évolution des garanties et des cotisations

Les assureurs peuvent prévoir un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d’un indice. Cependant ces ajustements ne peuvent être prévus au cas par cas, c’est-à-dire prestation par prestation (dentaire, optique, soins courants…).

Lorsque la cotisation a été fixée sur une certaine base comme la tranche d’âge le montant de vos cotisations peut être revu et ce indépendamment de l'ajustement annuel. 

Comment résilier son contrat ?

Depuis le 1er décembre 2020, il est possible de résilier sa complémentaire santé à tout moment sans frais ni justification une fois les douze premiers mois échus.

La RIA (résiliation infra-annuelle) concerne les contrats souscrits auprès d’une mutuelle, d’un assureur ou d’une institution de prévoyance. Elle s'applique aussi bien aux contrats collectifs qu’individuels.

Les contrats concernés sont ceux de complémentaires santé et ceux dit mixtes (complémentaires santé incluant une ou des garanties prévoyance).

Vous pouvez mandater votre nouvel assureur pour qu’il s’occupe de la résiliation de votre ancien contrat en votre nom ou bien résilier vous-même. Pour ce faire, vous pouvez envoyer un courrier à votre assureur, lui remettre en main propre, ou encore procéder par voie électronique si votre contrat l’autorise (courriel ou via votre espace client, selon les assureurs).

La résiliation prendra effet un mois après réception du courrier sauf si vous demandez une date postérieure.

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

Il est parfois difficile de s’y retrouver dans le choix des assurances santé. Avant toute chose, vous devez vous assurer de  :

• privilégier les contrats qui indiquent dans le détail les couvertures et les montants remboursés, examiner bien le montant qui restera à votre charge
• adapter vos garanties à vos besoins, votre budget et le nombre de personnes bénéficiant de cette couverture
• Inutile également de prendre un contrat prévoyant des dépassements si les médecins que vous consultez sont tous de secteur 1

N’hésitez pas à demander plusieurs devis ainsi que les tableaux de garanties. Ceux-ci récapitulent toutes les prestations remboursées ainsi que les conditions générales.

Comment trouver un assureur ?

Il est possible de trouver un assureur directement en ligne sur les sites de comparateur d’assurance pour vous aider dans votre choix.

Vous pouvez également vous adresser directement à un courtier, un agent général d’assurance, une banque, une mutuelle,  une institution de prévoyance ou encore une entreprise d’assurance privée.

Comment souscrire un contrat d’assurance santé ?

Le contrat d'assurance ne peut se former avant que l'assureur, la banque ou le courtier qui vous le vend, ne vous ait soumis préalablement un devis répondant à vos besoins et remis un certain nombre de documents destinés à vous informer : la notice d'information, les conditions générales du contrat, le tableau de garantie et le document d'information normalisé aussi appelé DIN ou IPID.

Si vous êtes satisfait du contrat et du prix proposé, il vous sera demandé de remplir et signer un bulletin d'adhésion. 

Dans le cas d’une vente à distance, vous bénéficiez d’un délai de 14 jours pour vous rétracter et ce sans justificatif ni motif et sans subir de pénalités. 

Ce délai commence à courir :

• soit à compter du jour où le contrat à distance est conclu 
• soit à compter du jour où vous recevez les conditions et informations contractuelles si cette dernière date est postérieure

N’hésitez pas à faire une demande de devis détaillé. Vous serez recontacté par un conseiller Santiane qui fera le point avec vous sur vos besoins.

Quelles sont les aides existantes pour accéder à l’assurance complémentaire santé ?

La protection universelle maladie (PUMA) permet le droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel de manière continue tout au long de sa vie à toute personne travaillant ou résidant en France. Cette  loi a été mise en place le 1er janvier 2016. 

Elle permet en cas de perte d’activité ou de changement de situation personnelle de rester dans son régime d’assurance maladie. Cela permet d'éviter de potentielles ruptures de droits.

Ce qui reste à votre charge :

• la part complémentaire, et le forfait journalier en cas d’hospitalisation
• la participation forfaitaire
• les franchises médicales

Pour améliorer la prise en charge de vos dépenses dans le cas où vos ressources seraient insuffisantes, vous pouvez faire une demande d’adhésion à la complémentaire santé solidaire (CSS) qui remplace la CMU-C et l’ACS.

La complémentaire santé solidaire (CSS)

Toute personne résident en France de façon stable et régulière et dont les revenus sont inférieurs à un certain plafond peut bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Vos dépenses de santé sont alors entièrement remboursées, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale. Le renouvellement doit être demandé chaque année auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie.

En quoi consiste-t-elle ?

Elle donne droit, durant un an, à une aide financière pour financer son contrat d’assurance santé et peut être gratuite ou payante selon vos revenus.

Gratuite
1 adulte Inférieur ou égal à 9 032 €	1 adulte + 2 enfants Inférieur ou égal à 16 258 €	2 adultes + 2 enfants Inférieur ou égal à 18 967 €
Payante
1 adulte De 9 032 € à 12 193 €	1 adulte + 2 enfants De 16 258 € à 21 948 €	2 adultes + 2 enfants De 18 967 €  à 25 606 €

 

Comment l'obtenir ?

Pour pouvoir y prétendre, vous devez résider en France de manière ininterrompue et stable depuis plus de trois mois. Vous pouvez faire votre demande directement sur votre compte Ameli ou par courrier. 

Il vous sera demandé plusieurs justificatifs ainsi que votre numéro d’allocataire Caf. Dans le cas où vous désirez faire votre demande par voie postale, vous devrez compléter votre dossier avec un formulaire cerfa (n°12504*08).

 

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