Souscrire une mutuelle santé pour optimiser ses remboursements

Le régime obligatoire de la Sécurité sociale ne couvre qu’une partie des frais médicaux, et vous laisse un reste à charge souvent élevé. C’est pourquoi il est essentiel de souscrire une mutuelle adaptée, qui viendra compléter efficacement ces remboursements et vous aider à mieux maîtriser votre budget santé !

Votre comparateur de mutuelles Santiane fait le point sur les remboursements des mutuelles.

Bénéficiez d’une prise en charge optimale pour vos soins médicaux.

Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?

Le remboursement de la Sécurité sociale

L’Assurance Maladie rembourse un pourcentage du Tarif de Convention (TC), aussi appelé Base de Remboursement (BR) ou Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).

Exemple :

• Une consultation chez un médecin généraliste secteur 1 (tarif de 25 €) est remboursée à 70 % par la Sécurité sociale, soit 16,50 € après déduction de 1 € de participation forfaitaire.
• Si le médecin est en secteur 2 (OPTAM), il peut facturer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par l’Assurance Maladie.
• Enfin, pour les médecins de secteur 3, pratiquant des dépassements d’honoraires non maîtrisés, le remboursement sera de moins de 3 €.

Le rôle de la mutuelle

Le rôle des mutuelles et complémentaires santé est de couvrir la part des frais médicaux non prise en charge par l’Assurance Maladie.

• Certaines formules remboursent uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif de Convention (ou base de remboursement) et le remboursement de la Sécurité Sociale. 

Par exemple, dans le cas d’une visite chez un médecin généraliste de secteur 1, comme vu plus haut, le ticket modérateur est de : 25 – 16,5 = 8,5 €. Seul le ticket modérateur est remboursé lorsque vos garanties stipulent des remboursements à 100% TC (ou BR / BRSS). Tout dépassement d’honoraires reste à votre charge.

• D’autres formules prennent en charge une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires. Ce sont les formules qui remboursent à hauteur de 150%, 200%, 300% TC par exemple. Pour un remboursement à hauteur de 150%, si l’Assurance Maladie rembourse 70%, votre mutuelle remboursera les 80% restants.
• Enfin, certaines formules proposent de remboursements sur la base d’un forfait (montant fixe en euros ou pourcentage du PMSS / PASS), notamment pour certaines prestations non remboursées par l’Assurance Maladie (médecine douce par exemple), ainsi que pour l’optique (tarif de convention très bas). 

Exemple de calcul de remboursements par la mutuelle (pour un médecin secteur 2 - OPTAM, consultation à 50 €) :

Afin de minimiser votre reste à charge, pensez bien à respecter le parcours de soins coordonnés (médecin traitant qui vous dirige vers un médecin spécialiste), et optez, si vous le pouvez, pour un médecin conventionné secteur 1.

Astuce : Pour les soins coûteux (dentaire, optique, hospitalisation), privilégiez un taux de remboursement à 200 % ou 300 % de la BRSS pour limiter votre reste à charge.

Trouvez une mutuelle qui couvre vos dépenses médicales !

Quels soins sont remboursés par la mutuelle ?

Les mutuelles peuvent intervenir sur une grande variété d’actes médicaux, selon les contrats :

• Les soins courants
  • consultations chez un généraliste ou un spécialiste
  • examens médicaux et analyses
  • hospitalisation (frais de séjour, chambre particulière)
• Les soins dentaires
  • les soins courants et de conservation
  • les examens dentaires
  • les actes prothétiques et l’implantologie
  • l’orthodontie
  • la parodontologie
  • les soins esthétiques
• Les équipements optiques
  • lunettes et lentilles
  • prothèses auditives
• Les médecines douces
• Les cures thermales
• etc.

Bon à savoir : grâce à la réforme 100 % Santé, certaines lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs sont intégralement pris en charge si vous souscrivez une mutuelle responsable.

Obtenez un remboursement optimal sur vos soins essentiels !

Comment recevoir les remboursements de sa mutuelle ?

Avec la télétransmission

Si votre mutuelle est connectée à votre compte Ameli, vos remboursements sont automatiques. Vous n’avez aucune démarche à faire.

Sans télétransmission

Vous devez envoyer à votre mutuelle le décompte de remboursement fourni par l’Assurance Maladie.

Pour les soins non pris en charge par la Sécurité sociale

Pour le remboursement des soins non pris en charge par la Sécurité sociale, comme les médecines douces, il vous faudra transmettre une facture à votre mutuelle, par courrier ou depuis votre espace client. 

Remboursement mutuelle : pourquoi passer par un courtier comparateur ?

Le niveau de remboursement d’une mutuelle peut varier considérablement d’un contrat à l’autre. Entre les pourcentages de la BRSS, les exclusions de garanties et les plafonds annuels, il est facile de s’y perdre. Grâce à Santiane, vous accédez directement aux meilleures offres du marché, avec des garanties adaptées à vos besoins en matière de santé (consultations, soins dentaires, optique, hospitalisation...).

Nos experts vous accompagnent pour vous aider à trouver la meilleure mutuelle et vous garantir un remboursement optimal tout au long de votre contrat. 

Ne payez plus pour des garanties inadaptées !
 

FAQ : Tout savoir sur le remboursement des mutuelles

Comment savoir si ma mutuelle couvre bien mes frais médicaux ?

Consultez votre tableau de garanties et vérifiez les pourcentages de remboursement pour chaque type de soin (ex. : 100 %, 200 %, 300 % BRSS).

Que signifie un remboursement à 200 % BRSS ?

Cela signifie que votre mutuelle rembourse jusqu’à 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale, incluant le ticket modérateur et une partie des dépassements d’honoraires.

Il en va de même pour les remboursements à 300 % ou 400 % de la BRSS, qui remboursent respectivement jusqu’à 3 fois et 4 fois le tarif de convention.

Comment éviter un reste à charge trop élevé ?

Privilégiez les médecins secteur 1 ou OPTAM, car ils sont mieux remboursés par la Sécurité sociale et ne pratiquent pas ou peu de dépassements d’honoraires.

Optez pour une mutuelle avec un taux de remboursement élevé sur les soins coûteux (optique, dentaire, hospitalisation), en privilégiant bien sûr ceux dont vous pourriez avoir le plus besoin. 

Quels sont les soins les moins bien remboursés par la Sécurité sociale ?

Les dépassements d’honoraires, l’optique, le dentaire, les audioprothèses et les médecines douces sont souvent mal couverts par la Sécurité sociale. Choisissez bien votre mutuelle pour obtenir des remboursements optimaux sur ces frais.

Économisez sur vos soins dès maintenant !