Acte hors-nomenclature : qu’est-ce que c’est ?
L'essentiel
- Un acte hors nomenclature n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale
- Il peut néanmoins être remboursé partiellement par une mutuelle santé, souvent via un forfait annuel ou un plafond par séance
- Ce type d’acte concerne fréquemment les médecines douces (ostéopathie, sophrologie, hypnose) ou certains soins esthétiques et innovations médicales
- Le professionnel de santé doit informer le patient à l’avance si l’acte n’est pas remboursé
- Pour les actes coûteux, un devis écrit doit être fourni afin de connaître le reste à charge
Un acte hors nomenclature est un acte médical qui n’est pas inscrit dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ni dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Concrètement, cela signifie que cet acte n’est pas reconnu par l’Assurance Maladie et qu’il n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Ce statut ne remet pas en cause la légalité du soin, il indique simplement que l’acte ne fait pas partie des actes officiellement codifiés et pris en charge par le régime obligatoire.
Pourquoi certains actes sont hors nomenclature ?
Des soins non encore reconnus officiellement
Certains actes sont hors nomenclature car ils reposent sur des techniques récentes ou innovantes. Tant qu’elles n’ont pas été évaluées et validées par les autorités de santé, elles ne peuvent pas être intégrées aux référentiels de remboursement.
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Des actes jugés non prioritaires ou de confort
D’autres soins sont considérés comme ayant une utilité médicale insuffisante ou relevant davantage du confort que du soin strictement médical. C’est notamment le cas de nombreux actes esthétiques ou de prévention, comme les implants dentaires.
Le choix d’une technique spécifique
Enfin, un acte peut être hors nomenclature lorsque le professionnel de santé utilise une méthode ou un matériel non codifié, même si l’acte “classique” existe par ailleurs dans la nomenclature.
Exemples courants d’actes hors nomenclature
Les actes hors nomenclature couvrent un champ très large. On les retrouve fréquemment dans les médecines alternatives, comme l’ostéopathie, la sophrologie ou l’hypnose. Les consultations de psychologues non conventionnés entrent également dans cette catégorie.
En optique et en dentaire, certains soins esthétiques sont concernés, comme le blanchiment des dents ou des équipements spécifiques non standards. Il existe aussi des actes techniques plus récents, par exemple certains traitements au laser ou des dispositifs médicaux innovants encore en phase d’évaluation.
EXEMPLE
Une séance d’ostéopathie est hors nomenclature. Elle n’est pas remboursée par la Sécurité sociale, mais peut être prise en charge par une mutuelle via un forfait annuel.
Acte hors nomenclature : qui rembourse ?
La Sécurité sociale
La règle est simple : aucun remboursement, même partiel, n’est prévu par l’Assurance Maladie pour un acte hors nomenclature.
La Mutuelle santé
En revanche, la mutuelle peut intervenir selon les garanties souscrites. Le remboursement prend la forme :
- d’un forfait annuel
- d’un plafond par séance (nombre limité de consultations)
Le niveau de prise en charge varie fortement d’un contrat à l’autre, ce qui peut entraîner des restes à charge très différents pour un même soin.
Comment savoir si un acte est hors nomenclature ?
Un acte remboursable dispose toujours d’un code NGAP ou CCAM. À l’inverse, l’absence de code signifie que l’acte est hors nomenclature.
Avant de réaliser le soin, il est conseillé de demander un devis détaillé au professionnel de santé, puis de le transmettre à sa mutuelle afin de connaître précisément le montant éventuellement remboursé.
Bon à savoir
Un professionnel de santé doit informer clairement le patient lorsque l’acte proposé n’est pas remboursé par la Sécurité sociale. Cette information doit être donnée avant la réalisation du soin.
Devis et information du patient : un point clef
Lorsque le coût d’un acte hors nomenclature est élevé, le praticien doit fournir un devis écrit. Ce document permet au patient d’évaluer le reste à charge et de comparer avec les garanties de sa mutuelle. Le patient reste libre d’accepter ou de refuser l’acte proposé, sans aucune obligation.
Mutuelle et actes hors nomenclature : ce qu’il faut vérifier
Toutes les mutuelles ne proposent pas le même niveau de couverture. Certains contrats incluent uniquement quelques soins ciblés, tandis que d’autres intègrent des paniers de soins élargis ou des forfaits prévention plus généreux.
Avant de choisir une mutuelle, il est important de vérifier :
- les forfaits dédiés aux soins non remboursés,
- les plafonds annuels,
- les éventuelles limitations par séance.
Bon à savoir
Les actes hors nomenclature sont de plus en plus fréquents. Une complémentaire bien adaptée peut réduire fortement le reste à charge, surtout en cas de recours régulier à ces soins.
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