Bien choisir sa mutuelle santé

Complémentaire santé et mutuelle : est-ce qu’il y a une différence ?

Autant lever rapidement cette ambiguïté. Une mutuelle et une complémentaire santé désigne dans le langage courant exactement la même chose. En réalité utiliser le terme mutuelle pour décrire une complémentaire santé est un abus de langage car  les mutuelles désignent en réalité des associations à but non lucratif dont l’objectif est d’offrir une complémentaire à ses adhérents. 

Que remboursent les complémentaires santé ?

Depuis la mise en place de la Sécurité Sociale dans les années 1930, tous les français ont droit à une assurance maladie qui assure la prise en charge des dépenses de santé. Les complémentaires santé existent car il y a une différence qui peut être importante entre :

  • le montant remboursé par la Sécurité Sociale
  • les prix des soins qui sont dans la majorité des cas fixés librement par le marché

Le montant remboursé par l'Assurance Maladie dépend de l'acte et du tarif de référence théorique associé à cet acte. Bien souvent le tarif de convention appelé également base de remboursement est de 70 %. Les 30 % restants représentent ce que l'on appelle le ticket modérateur, c'est-à-dire votre reste à charge.

Comme son nom l’indique, les complémentaires permettent de compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. 
 

Comment fonctionne le système des pourcentages des complémentaires santé ?

Les garanties des complémentaires santé s’expriment généralement en pourcentage ou en euros.
 
Le pourcentage est exprimé par rapport à la base de remboursement. Une garantie de 100 % signifie que vous serez remboursé la totalité du tarif de convention. Mais attention en réalité la complémentaire santé ne verse directement que 30 % car les 70 % restants sont versés directement par la Sécurité Sociale.
 
Lorsqu’elles s’expriment en euros, les garanties correspondent au versement qui va être effectué directement par la complémentaire. Le montant versé éventuellement par la la Sécurité Sociale n’est pas pris en compte.

Une garantie avec un niveau de remboursement à 100 % signifie-t-elle un remboursement total du soin ?

Absolument pas, et c’est là l’une des principales incompréhensions relatives aux complémentaires.
 

Un remboursement de 100% signifie simplement que vous serez remboursé 100% du tarif de convention (base de remboursement). Or, comme nous l’avons déjà vu les prix sur le marché des soins sont en partie fixés librement. Les praticiens et professionnels de santé peuvent pratiquer ce qui s’appellent des dépassements d’honoraires. Une garantie avec un niveau de remboursement à 100% ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.

Quelles sont les garanties classiques d’une complémentaire santé ?

Les postes les plus importants sont les suivants :

  • Les soins dentaires
  • Les soins optiques
  • Les soins courants (consultations de généralistes & spécialistes, frais de pharmacie, examens,...)
  • Les dépassement d’honoraires
  • Les audioprothèses
  • Les extras 

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

Anticiper ses frais de santé

Avant de démarrer votre recherche de complémentaire, nous vous recommandons de faire le point sur vos besoins de santé. L’idée est d’essayer de prévoir tous les soins que vous allez consommer pendant l’année qui va suivre la souscription de la complémentaire.

Par exemple, portez-vous des lunettes? avez-vous des soins prévus chez votre dentiste? avez-vous souvent besoin d’aller chez le dermatologue ou le kiné? Il est important d’avoir une liste exhaustive de tous ces soins car il va vous permettre de faire un calcul de rentabilité sur votre complémentaire

Attention cependant aux besoins qu’il est impossible d’anticiper

Souscrire une complémentaire est utile pour vous aider à vous rembourser les soins qui sont facile à anticiper mais aussi ceux pour lesquels vous n’avez rien prévu mais dont vous pourriez avoir besoin dans le futur. C’est le principe fondateur d’une assurance que de couvrir des risques impossibles à prévoir à l'avance. Dans cette catégorie entre tout ce qui concerne l'hospitalisation et les chambres particulières.

Ne pas se contenter de regarder le prix pour choisir sa complémentaire

Le prix n’est pas l’unique critère d’évaluation d’une bonne complémentaire santé. Des bonnes complémentaires existent à un prix bas mais il en existe aussi de bonnes à un prix élevé. Inversement, une complémentaire pas chère du tout peut être très mauvaise. On ne le répètera jamais assez, tout dépend de vos besoins. Ce qui est important c’est la rentabilité de votre complémentaire. On parle du ratio entre les cotisations que vous payez chaque mois pour votre complémentaire et ce qu’elle vous rembourse (important d’enlever les montants remboursés directement par la Sécurité Sociale pour faire ce calcul).

Vérifier la compétence en ce qui concerne la gestion des contrats de l’organisme qui gère la complémentaire santé

Attention certaines compagnies proposent des complémentaires santé bien sous tous rapports (avec d’excellentes garanties) mais qui sont incapables de bien gérer les contrats. Ceci implique souvent des délais de remboursement trop long, des échéanciers ou des cartes de tiers-payant envoyés en retard, des erreurs à répétition sur les montants devant être remboursés, ainsi qu’un service client injoignable ou dont les conseillers sont incapables de répondre correctement. Santiane en tant que courtier a pour mission de protéger ses clients en ne travaillant qu’avec des compagnies qui maîtrisent la partie gestion des contrats
 

Attention au prix trop bas la première année qui augmente ensuite

Nous vous recommandons de faire attention aux complémentaires santé qui proposent un prix trop bas par rapport aux garanties surtout lorsqu’il s’agit d’un contrat qui vient d’être mis sur le marché par la compagnie. En effet, nous avons remarqué que souvent les nouveaux produits sont lancés par les compagnies avec une politique de prix agressive. L’idée est de conquérir de nombreux nouveaux clients un peu comme le ferait SFR dans le monde des Télécom. Mais souvent nous remarquons que ces produits subissent des augmentations très importantes à la fin de la première année (nous avons déjà vu des augmentations de plus de 20%).

Vous pouvez profiter de ces stratégies marketing afin d’avoir un bon prix lors de la première année mais attention à bien résilier dès que l’augmentation est officialisée (au moment de l’envoi des échéanciers). Nous vous déconseillons donc de jouer à ce jeu si vous n’aimez pas les tâches administratives et faire des papiers.
 

Le mieux est de passer par un expert de la complémentaire santé pour souscrire

Bien choisir sa complémentaire santé c’est quelque chose d’anxiogène car cela touche notre santé et notre porte monnaie. Nous vous conseillons donc de ne pas prendre ce choix à la légère et de ne pas essayer de faire tout par vous même car tout ce qui concerne les complémentaires santé est compliqué. On peut citer par exemple le vocabulaire spécifique (base de remboursement, les pourcentages, etc..) ou la multitude de nouvelles lois (par exemple la réforme 100% santé). Le mieux est selon d’en parler à un expert, à un professionnel qui a été formé sur le sujet et qui s’y connait véritablement.
 

Où souscrire une complémentaire santé ?

Le marché des complémentaires santé pour les individus représente environ 50% de toutes complémentaires (les 50% restant concerne les salariés des entreprises).. Le point à retenir est selon nous qu’il faut parler à un expert, ce sujet est suffisamment complexe pour le confier à un spécialiste de la complémentaire santé. Nous vous conseillons d’éviter à tout prix les généralistes.

Les différentes solutions qui s’offrent à vous pour souscrire sont les suivantes :

  • Les courtiers spécialistes de la complémentaire santé comme Santiane
  • Les assureurs comme Axa ou Allianz et leur réseau d’agents.
  • Les bancassureurs comme Pacifica ou Crédit Mutuel
  • Les mutuelles comme Macif, Maaf ou MMA 

Nous vous déconseillons de passer par votre banquier car nous avons remarqué que ceux-ci étaient très mal formés sur les sujets liés aux complémentaires santé.
 
Même si étant nous-même courtier nous vous recommandons de passer par un courtier spécialiste des complémentaires santé, les assureurs et mutuelles sont aussi une solution correctes si et uniquement si vous demandez spécifiquement à parler au spécialiste du sujet en interne (il y a souvent un spécialiste de l’assurance auto, un autre de l’assurance habitation, etc..)
 

Comment bénéficier d’une aide pour sa complémentaire santé ?

Depuis début Novembre 2019, un nouveau système d’aide appelé la complémentaire solidaire est apparu. Elle vient en remplacement du système de CMU et des ACS.
 
L’objectif est de permettre aux personnes dont les ressources sont limitées de mieux se soigner.

Qui peut bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ?

Selon vos revenus annuels, vous pouvez bénéficier pendant un an d'une aide financière gratuite ou payante.

Gratuite

1 adulte

Inférieur ou égal à 9 032 €

1 adulte + 2 enfants

Inférieur ou égal à 16 258 €

2 adultes + 2 enfants

Inférieur ou égal à 18 967 €

Payante

1 adulte 

De 9 032 € à 12 193 €

1 adulte + 2 enfants

De 16 258 € à 21 948 €

2 adultes + 2 enfants

De 18 967 € à 25 606 €

 Si vous êtes seul et que vos revenus sont compris entre 9 032 € et 12 193 €, vous pourrez bénéficier de la CSS mais devrez payer une cotisation. Celle-ci se situe entre 8 € et 30 € en fonction de votre profil. 

Faut-il prendre la complémentaire solidaire si on en a la possibilité ?

La réponse à cette question est clairement oui.
En effet, les garanties proposées par la complémentaire solidaire sont assez bonnes et prend par ailleurs en charge la participation forfaitaire de 1€ (au contraire des complémentaires classiques). 
Par ailleurs, le tiers payant est généralisé avec ces complémentaires. Vous n’aurez plus besoin d’avancer les frais (dans le cadre du parcours de soins coordonnées).