Que représente le reste à charge ?

Quels éléments peuvent rester à la charge de l’assuré ?

Le remboursement de l’Assurance Maladie peut paraître complexe parfois et le reste à charge peut contenir plusieurs éléments qui peuvent être inclus ou non dans les tableaux de garantie des mutuelles.

Le reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale peut être constitué :

• De la participation forfaitaire
• Du ticket modérateur
• Du forfait hospitalier
• De la franchise médicale
• Du forfait patient urgences (FPU)
• Du forfait à 24 € (aussi appelé participation forfaitaire à 24 €)

Quel reste à charge pour la consultation d’un médecin généraliste ?

Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 de 25 €, la Sécurité sociale rembourse 17,50 € desquels elle déduit la participation forfaitaire obligatoire.

La participation forfaitaire de 1 € rentre donc dans votre reste à charge.

À la participation forfaitaire, vient s’ajouter le ticket modérateur de 7,50 €, ce qui vous fait un reste à charge de 8,50 €.

Le ticket modérateur (7,50 €) peut être pris en charge par les mutuelles contrairement à la participation forfaitaire. En effet, la Sécurité sociale interdit sa prise en charge par les mutuelles.

Quel reste à charge dans le cadre d’une hospitalisation ?

Le remboursement dans le cadre d’une hospitalisation est le même que pour une consultation classique. La somme est prise en charge à hauteur de 80 % par la Sécurité sociale moins la participation obligatoire.

Dans le cas d’une hospitalisation, la participation obligatoire est ce que l’on appelle le forfait hospitalier. Ce dernier s’élève à :

• 20 € par jour (hôpital ou clinique privée)
• 15 € par jour (service psychiatrique en établissement de santé)

Le reste à charge sera donc composé du ticket modérateur (ce qu’il reste après le remboursement de la sécurité sociale) et du forfait hospitalier.

Contrairement à la participation forfaitaire, le forfait hospitalier peut être pris en charge par les mutuelles santés.

À quoi correspond la franchise médicale ?

La franchise médicale intervient dans 3 types de remboursements :

• Les médicaments = 0,50 € par unité
• Les actes paramédicaux = 0,50 €
• Le transport sanitaire = 2 €

Dans le cas des médicaments, la prise en charge du médicament dépend du médicament en question. À cette prise en charge, s’ajoute la franchise médicale, ainsi votre reste à charge est constitué du ticket modérateur et de la franchise.

Il en est de même pour les actes paramédicaux pris en charge à hauteur de 60 %, votre reste charge sera constitué du ticket modérateur ET de la franchise médicale.

La franchise médicale ne peut être prise en charge par les mutuelles.

Qu'est-ce que le forfait patient urgences (FPU) ?

Depuis le 1^er janvier 2022, un nouveau forfait a été instauré par l'Assurance Maladie, le forfait patient urgences d'une valeur de 19,61 €.

Dorénavant, si vous vous rendez aux urgences pour des soins non-programmés et qu'il n'y a pas d'hospitalisation suite à votre visite, vous devrez vous acquitter de ce forfait dès votre sortie des urgences. Ce forfait vient en remplacement des frais antérieurs pris en charge à 80 % par la Sécurité sociale.

Le tarif est minoré et passe à 8,49 € pour :

• les personnes en affection longue durée
• les bénéficiaires de prestations possédant une incapacité inférieure à deux tiers (suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail)

Certains assurés comme les nouveau-nés, les titulaires de pension d'invalidité sont exemptés du FPU. 

Pour plus de précisions, voir notre article « Le forfait patient urgences : qu'est-ce que c'est ? ».

Le cas particulier du forfait à 24 €

Le forfait à 24 € peut s’appliquer sous 3 conditions :

• Aux actes CCAM dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €
• Aux actes NGAP dont le coefficient est supérieur ou égal à 60
• Lorsque plusieurs actes sont pratiqués par le même praticien et que le cumul des tarifs et coefficients est égal ou dépasse les plafonds cités plus haut

Dans ces cas-là, il remplace le ticket modérateur, votre reste à charge est donc uniquement constitué de ce forfait à 24 €.

Tout comme la participation forfaitaire de 1 €, il ne peut être pris en charge par les complémentaires.

 

Ces sujets pourraient vous intéresser :

• Qu'est-ce que le ticket modérateur ?
• Qu'est-ce que la participation forfaitaire ?
• Comment fonctionne le remboursement des frais hospitaliers ?