Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la partie non remboursée par l’Assurance Maladie, c’est la partie de votre consultation que vous devez payer. Selon le spécialiste consulté, votre ticket modérateur peut être plus ou moins important.
Il peut être pris en charge partiellement ou totalement par votre complémentaire selon les garanties que vous avez souscrites.
Comment calculer le ticket modérateur ?
Afin de calculer votre ticket modérateur, il vous faut connaître en amont :
- Les tarifs pratiqués par votre praticien
- Le tarif de convention associé à l’acte ou la consultation par la Sécurité sociale
Pour une consultation de spécialiste, le tarif de convention de la Sécurité sociale est de 30 € et est pris en charge à 70 %, soit 20 € après retrait de la participation forfaitaire.
Il reste donc 10 € à payer de votre poche.
Quel est le rôle des complémentaires ?
Le rôle des complémentaires est de rembourser partiellement ou totalement votre ticket modérateur.
Si vous consultez un spécialiste de secteur 1, la consultation vous sera facturée 30 €. Avec un niveau de garantie de 100 %, vous devrez payer 1€ (participation forfaitaire), la complémentaire complétant à 100 % le remboursement basé sur le tarif de convention de 30 €. Elle vous reversera donc le remboursement du ticket modérateur soit 9 €.
Si vous consultez un spécialiste de secteur 2, c’est-à-dire pratiquant des dépassements d’honoraires, les tarifs pratiqués seront plus élevés que le tarif de convention ainsi le ticket modérateur sera plus important.
Par exemple, si le tarif pratiqué est de 60 €, il vous faudra un minimum de garantie de 200 % pour que votre ticket modérateur soit intégralement pris en charge.
Si le niveau de garantie est de 150 %, la complémentaire prendra en charge 30 € * 150 % soit 24 € du ticket modérateur. La somme qui restera à votre charge sera ainsi de 16 €.
La notion de reste à charge est souvent confondue avec le ticket modérateur. Or votre reste à charge est constitué du ticket modérateur ET de votre participation forfaitaire.
Et pour les soins non pris en charge par l’Assurance Maladie ?
Pour les soins non remboursés par la Sécurité sociale, on ne peut pas parler de ticket modérateur. On parle dans ce cas simplement de reste à charge.
Ce reste à charge peut être remboursé sous certaines conditions par les mutuelles. C’est notamment le cas de l’ostéopathie qui est généralement pris en charge sous condition (plafond et nombre de consultations).
La participation forfaitaire peut-elle être prise en charge par les complémentaires ?
La réponse est non. L’Assurance Maladie interdit aux complémentaires de la prendre en charge. À savoir que tous les postes de santé ne possèdent pas forcément de participation forfaitaire (chirurgien-dentiste, auxiliaires médicaux, intervention chirurgicale, …).
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