Le remboursement de l'ophtalmologie

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Spécialistes des yeux et de la vision, les ophtalmologues font partie des médecins spécialistes les plus consultés. Il est d’ailleurs rare d’obtenir un rendez-vous avant plusieurs mois d’attente.
 
Les ophtalmologues ont notamment pour rôle de prescrire des lunettes de vue et/ou des lentilles de contact, mais aussi de détecter des troubles/maladies des yeux, de procéder à leur rééducation, et parfois d’intervenir chirurgicalement sur l’œil.
 
Votre comparateur de mutuelles Santiane.fr vous explique les remboursements de ces séances d’ophtalmologie !

Le remboursement de l’ophtalmologie par l’Assurance Maladie

Il est tout d’abord bon de savoir que le remboursement de l’Assurance Maladie varie selon certains facteurs. Pour un remboursement maximal, vous devez soit :

  • Respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire consulter d’abord votre médecin traitant qui vous dirigera vers un ophtalmologue
  • Etre en « accès direct autorisé ». Concrètement, cela signifie que vous n’avez pas besoin de passer par votre médecin traitant dans les cas suivants : prescription et renouvellement de verres correcteurs et/ou de lentilles de contact, actes de dépistage, suivi du glaucome. 

 
Dans ces deux cas, vous bénéficierez des remboursements suivants de la part de la Sécurité Sociale :
 

  Tarif de Convention (TC) Taux de remboursement Remboursement Sécu***
Secteur 1* et Secteur 2 adhérent à l’OPTAM** 28€ 70% 18,6€
Secteur 2 non adhérent à l’OPTAM

25€

70% 16,5€

* Le tarif de la consultation est de 28€.
** L’OPTAM (ou Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un contrat signé entre l’Assurance Maladie et des médecins conventionnés exerçant en secteur 2, dont le but est de limiter les dépassements d’honoraires et de permettre aux patients d’être mieux remboursés.
*** L’Assurance Maladie retient une participation de 1 euro obligatoire.
 
Par contre, si vous avez bien déclaré votre médecin traitant, mais que vous consultez un ophtalmologue en dehors du respect de parcours de soin et de l’accès direct autorisé, vous serez doublement impacté :

  • L’ophtalmologue pourra augmenter le prix de sa consultation (dépassement d’honoraires) : 33€ maximum en secteur 1, honoraires libres pour le reste.
  • Baisse du Tarif de Convention (70% de 25€).

Le remboursement de l’Assurance Maladie est donc de 70%*25€ = 16,5€ (incluant la participation de 1 euro obligatoire).
 
Enfin, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, à nouveau, l’ophtalmo pratiquera des honoraires libres, et le remboursement de l’Assurance Maladie tombera à 30% de 25€, soit 6,5€ (incluant la participation de 1 euro obligatoire).
 
Vous l’aurez compris, il est beaucoup plus intéressant de respecter le parcours de soins coordonnées, ou de respecter les conditions de l’accès direct autorisé.

Quel remboursement de votre mutuelle ?

Si vous possédez une mutuelle, votre niveau de garanties sera d’au moins 100% du Tarif de Convention, c’est-à-dire qu’avec le remboursement de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle, vous n’aurez aucun reste à charge si votre médecin ne pratique pas de dépassements d’honoraires et si vous respectez le parcours de soins coordonnés (hors participation forfaitaire).
 
Par exemple, si vous respectez le parcours de soins coordonnés, votre séance de 28€ (pas de dépassement d’honoraires) vous sera remboursée, comme nous l’avons déjà vu, 70%*28€ = 18,60€ par l’Assurance Maladie (incluant la participation forfaitaire). Votre mutuelle règlera les 30% restant, soit 30%*28€ = 8,40€.
 
Par contre, si votre ophtalmologue pratique des dépassements d’honoraires, il sera alors intéressant de viser une garantie supérieure (150% ou plus selon le niveau des dépassements) : votre mutuelle vous couvrira davantage et votre reste à charge diminuera donc.
 
Enfin, si vous souhaitez retrouver une vue parfaite, il est tout à fait possible d’envisager une opération des yeux. Par exemple, l’opération de la myopie au laser est aujourd’hui très courante. Vous trouverez dans cet article toutes les informations relatives au remboursement de cette opération.