Tout comprendre sur l’OPTAM et l’OPTAM-CO

Si vous consultez cet article, il y a de grandes chances que vous cherchiez à comprendre le fonctionnement des remboursements des vos frais de santé. Nous disposons en France de l’un des tout meilleurs systèmes de santé au monde. C’est une chance, mais sa compréhension relève parfois de l’exploit. Entre la Sécurité sociale, la mutuelle santé, la base de remboursement ou encore le taux de remboursement, il faut reconnaître que l’on est souvent un peu perdu.
 
C’est pourquoi nous vous proposons aujourd’hui un focus complet sur l’OPTAM et l’OPTAM-CO, ces contrats souvent méconnus, mais qui peuvent vous faire économiser sur vos frais de santé. Vous nous remercierez plus tard !

 
Quelle est la différence entre l’OPTAM et l’OPTAM-CO ?

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’OPTAM, pour Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, existe depuis 2017. Elle est l’héritière du CAS (Contrat d’Accès aux Soins). C’est un contrat passé entre les médecins et l’Assurance Maladie dont l’objectif est d’encadrer les tarifs et les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins.

Qu’est-ce que l’OPTAM-CO ?

L’OPTAM-CO, pour Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique, est une version particulière de l’OPTAM. Ce contrat est réservé aux médecins conventionnés du secteur 2 et spécialisés en chirurgie ou en gynécologie obstétrique. Contrairement à l’OPTAM classique, les praticiens ne peuvent y adhérer qu’après avoir effectué un minimum de cinquante actes.

Comment savoir si un médecin est OPTAM ? 

 
La première chose à savoir, c’est que l’Assurance Maladie répartit les praticiens de santé signataires d’une convention en plusieurs secteurs. Parmi eux, seuls les médecins conventionnés de secteur 1 et 2 sont éligibles à l’OPTAM, c’est-à-dire :
  • Secteur 1 : les médecins qui ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires (sauf circonstances exceptionnelles, comme la consultation hors des horaires d’ouverture).
  • Secteur 2 : les médecins qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires modérés. 
Pour savoir si un médecin de ces deux secteurs adhère à l’OPTAM, le meilleur moyen reste de le lui demander. Néanmoins, si cela vous gêne, ou que vous souhaitez avoir cette information avant de le consulter, vous pouvez également vous rendre sur le site de l’Assurance Maladie. Il vous suffit de rechercher votre médecin dans le moteur de recherche pour accéder à sa fiche personnalisée, qui mentionnera son adhésion à l’OPTAM, le cas échéant. 

À quoi s’engagent les médecins OPTAM ?

 
Lorsqu’ils adhèrent à l’OPTAM, les médecins promettent de ne pratiquer d’honoraires supérieurs à deux fois le tarif de convention, soit un total de 50 € pour une consultation chez un médecin généraliste. C’est l’Assurance Maladie qui détermine ce taux en se basant sur l’activité des trois années passées. Elle détermine également un taux moyen d’honoraires facturés sans dépassement. 
 
Concrètement, pour une consultation chez un médecin généraliste, voici le tableau de répartition des prix de consultation possibles :
 
Médecin consulté Prix de la consultation
Conventionné secteur 1  25 €
Conventionné secteur 2, adhérant à l’OPTAM 50 € maximum (en moyenne)
Conventionné secteur 2, non-adhérant à l’OPTAM Honoraires à la discrétion du médecin 

 
Jusqu’ici cela peut sembler principalement contraignant pour le médecin, mais il en tire bien sûr une compensation. L’adhésion à l’OPTAM lui permet en effet d’être remboursé plus rapidement par l’Assurance Maladie. En plus de cela, il perçoit également une prime, calculée selon son respect des objectifs énoncés et la maîtrise de ses dépassements. Enfin, l’OPTAM n’est pas une prison. Il est basé sur le volontariat et les médecins qui signent un contrat OPTAM peuvent le résilier à tout moment.

Que change l'OPTAM pour les remboursements de la Sécurité sociale ?

Au-delà d’encadrer les dépassements d’honoraires, l’OPTAM permet également un meilleur remboursement des patients. En effet, dans le cadre restreint de certains actes médicaux ou consultations, le niveau de remboursement diffère selon le secteur de convention du médecin. Concrètement, vous êtes mieux remboursé lorsque vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, que lorsque vous consultez un médecin conventionné de secteur 2. Et bien l’OPTAM gomme cette différence en utilisant la même base de remboursement pour les médecins des secteurs 1 et 2. 
 
Ainsi, les actes et consultations d’un médecin spécialiste conventionné secteur 2 adhérant à l’OPTAM sont remboursés de la même manière que ceux d’un praticien conventionné secteur 1, suivant le tableau ci-dessous :
 

Médecin spécialiste consulté Prix de la consultation Base de remboursement Taux de remboursement Remboursement effectif 
En soustrayant la participation forfaitaire d’1€.
Conventionné secteur 1  28 € 28 € 70 % 18,6 €
Conventionné secteur 2, adhérant à l’OPTAM Honoraire avec dépassements encadrés 28 € 70 % 18,6 €
Conventionné secteur 2, non-adhérant à l’OPTAM Honoraires à la discrétion du médecin  23 € 70 % 15,1 €

Que change l'OPTAM pour les remboursements de ma mutuelle ?

 Les mutuelles de santé ont pour mission de prendre le relais de la Sécurité sociale et de compléter ses remboursements. Selon la nature de votre contrat, elles prennent donc en charge une partie du montant restant, non remboursés par la Sécurité sociale. Ce complément de remboursement est assuré systématiquement, que votre médecin soit OPTAM ou non. Néanmoins, les complémentaires santé distinguent souvent les remboursements OPTAM et hors OPTAM. Le taux de prise en charge est alors supérieur pour les médecins adhérents à l'OPTAM.
 
L’OPTAM joue également un rôle concernant les dépassements d’honoraires. En effet, ceux-ci seront davantage remboursés si votre médecin adhère à l’OPTAM. Cet écart est maintenu à un minimum de 20 % du montant de base de la consultation. Votre mutuelle prend tout de même en charge une partie des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhèrent pas à l’OPTAM. Simplement, si votre contrat de complémentaire santé est « responsable » (ce qui représente la majorité des cas), la prise en charge reste plafonnée à 100 % du prix utilisé comme base par la Sécurité sociale. 
 
Soyez vigilant lorsque vous choisissez votre contrat de mutuelle. En effet, certaines mutuelles n’hésitent pas à revendiquer des remboursements de 300 % pour un médecin adhérent à l'OPTAM, alors que la prise en charge nécessaire ne peut excéder 200 %, soit deux fois le tarif de convention. Chez santiane.fr, nous vous aidons à comparer efficacement les mutuelles santé pour que vous choisissiez la plus adaptée à votre situation. Nous vous guidons également sur le choix du type de contrat qui vous correspond le mieux, comme le contrat « responsable ».

En quoi l’OPTAM avantage-t-il le patient ? 

L’OPTAM présente deux intérêts majeurs pour le patient. Tout d’abord, et c’est l’essence même de sa création, l’OPTAM encadre les dépassements d’honoraires afin de limiter leur impact. Des dépassements d’honoraires trop élevés restreignent l’accès aux soins des patients les plus modestes. L’OPTAM a été conçue pour l’empêcher et garantir un accès aux soins de qualité pour tous. 
 
Dans la même logique, l’OPTAM réduit également le RAC (reste à charge) des patients en proposant un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires par la Sécurité sociale et la complémentaire santé du patient.
 
Vous l’aurez compris, l’OPTAM et l’OPTAM-CO ont été créées pour vous garantir des soins accessibles, et favoriser un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires de vos médecins. Pensez donc à vérifier si les praticiens de santé que vous consultez sont adhérents !