Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé est un contrat d'assurance qui rembourse une partie ou la totalité des frais de santé laissés à votre charge après le passage de la Sécurité sociale. Elle intervient sur les consultations, les médicaments, l'hospitalisation, et sur des postes comme le dentaire, l'optique ou l'audition.
Dans le langage courant, on l'appelle presque toujours « mutuelle », même si ce mot désigne à l'origine un type précis d'organisme assureur. Aujourd'hui, la plupart des gens utilisent « mutuelle » et « complémentaire santé » comme synonymes, et c'est sans conséquence pour comprendre ce que couvre le contrat.
Quelle est la différence avec la Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale et la complémentaire santé ne remboursent pas de la même façon, ni sur les mêmes bases. Comprendre cette différence permet de savoir ce que chaque soin va réellement vous coûter.
Comment la Sécurité sociale calcule son remboursement ?
Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale fixe un tarif de référence appelé base de remboursement. Elle en rembourse un pourcentage : 70 % pour une consultation de généraliste, un taux différent pour d'autres actes. Ce pourcentage s'applique uniquement à la base de remboursement, jamais au prix réellement facturé par le professionnel de santé.
La part non remboursée par la Sécurité sociale s'appelle le ticket modérateur. À cela s'ajoutent parfois une participation forfaitaire ou une franchise médicale, de petits montants fixes qui restent toujours à votre charge, même avec une complémentaire santé.
Qu'est-ce que la complémentaire santé rembourse en plus ?
La complémentaire santé prend le relais sur le ticket modérateur, puis, selon la formule choisie, sur tout ou partie des dépassements d'honoraires. Ce remboursement s'exprime en pourcentage de la même base de remboursement que celle utilisée par la Sécurité sociale.
Un exemple concret. Une consultation chez un spécialiste de secteur 2 vous est facturée 50 €, sur une base de remboursement de 31,50 € : 26,50 € de tarif de consultation, plus 5 € de majoration de coordination quand votre médecin traitant vous a adressé. La Sécurité sociale rembourse 70 % de cette base, soit 22,05 €, dont elle retient 2 € de participation forfaitaire : elle vous verse donc 20,05 €. Avec une garantie à 200 % de la base de remboursement, le remboursement total plafonne à 63 €, part de la Sécurité sociale incluse. La complémentaire peut donc verser jusqu'à 40,95 €, mais jamais plus que la dépense réelle : elle règle ici les 27,95 € qui restent après la Sécurité sociale. Il vous reste 2 € à payer, la participation forfaitaire n'étant remboursée par aucun contrat responsable.
Ce mécanisme vaut pour chaque poste de soin : consultations, analyses, radiologie, hospitalisation, dentaire, optique, audition. Chaque poste a son propre niveau de remboursement, sa propre logique de plafond, et parfois son propre délai de carence, c'est-à-dire une période après la souscription pendant laquelle une garantie ne s'applique pas encore pleinement.
Ce qui reste à votre charge même avec une complémentaire santé
Aucune complémentaire santé ne ramène le reste à charge à zéro. Certaines sommes sont exclues par la loi elle-même : un contrat responsable n'a pas le droit de les rembourser. Elles sont faibles à l'unité, mais s'accumulent si vous consultez souvent.
| Somme retenue | Montant | Remboursable par un contrat responsable ? |
|---|---|---|
| Participation forfaitaire, par consultation ou acte médical | 2 € | Non, interdit par la loi |
| Franchise médicale, par boîte de médicament ou acte paramédical | 1 € | Non, interdit par la loi |
| Franchise médicale, par transport sanitaire | 4 € | Non, interdit par la loi |
| Forfait journalier hospitalier, par jour d'hospitalisation | 23 € (17 € en psychiatrie) | Oui, en frais réels et sans limite de durée sur toutes nos offres |
| Forfait patient urgences, en cas de passage sans hospitalisation | 23 € | Oui, selon le contrat |
La participation forfaitaire et les franchises médicales sont plafonnées à 50 € par an et par personne, chacune de son côté. Elles ne sont pas payées au guichet : l'Assurance Maladie les déduit directement de ses remboursements, ce qui explique qu'un décompte affiche parfois une somme inférieure à celle attendue. Certains assurés en sont exonérés, notamment les mineurs, les femmes enceintes à partir du sixième mois et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.
Le forfait journalier hospitalier est dû pour chaque journée passée à l'hôpital, jour de sortie compris. Il est passé de 20 € à 23 € au 1er mars 2026, et de 15 € à 17 € en service de psychiatrie. Sur un séjour de cinq jours, cela fait 115 €, pris en charge en frais réels par toutes nos offres. Le forfait patient urgences, lui, ne concerne que les passages aux urgences non suivis d'une hospitalisation. Source : Service-public.
Mutuelle individuelle ou complémentaire d'entreprise : quelle différence ?
Il existe deux façons d'être couvert par une complémentaire santé : par un contrat souscrit à titre personnel, ou par un contrat proposé par un employeur.
Qui a une mutuelle d'entreprise obligatoire ?
Depuis 2016, toute entreprise privée doit proposer une complémentaire santé collective à ses salariés, et en financer au moins la moitié de la cotisation. Cette couverture est obligatoire pour le salarié, sauf cas de dispense prévus par la loi, comme le fait d'être déjà couvert par la mutuelle de son conjoint.
Les garanties d'un contrat collectif sont fixées pour l'ensemble des salariés de l'entreprise. Elles ne se négocient pas soin par soin, et le salarié n'a en général pas le choix du niveau de couverture.
Pourquoi souscrire une complémentaire individuelle malgré tout ?
Beaucoup de personnes ne sont pas concernées par une mutuelle d'entreprise : indépendants, travailleurs non salariés, retraités, demandeurs d'emploi, fonctionnaires, ou personnes sans activité professionnelle. Pour elles, la complémentaire individuelle reste la seule option pour être couvertes au-delà de la Sécurité sociale.
Même parmi les salariés couverts par un contrat collectif, certains choisissent en plus une complémentaire individuelle pour un besoin non couvert, ou pour leur conjoint et leurs enfants lorsque la mutuelle d'entreprise ne les inclut pas ou les inclut avec une participation supplémentaire. Un contrat individuel a aussi l'avantage de rester le même en cas de changement d'emploi ou de départ à la retraite, alors qu'une mutuelle d'entreprise s'arrête avec le contrat de travail.
Que couvre une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé couvre en général l'ensemble des grands postes de dépense de santé, mais chacun avec ses propres règles de remboursement. Le tableau suivant donne un aperçu, à titre d'exemple, de ce que proposent certaines de nos formules.
| Poste de soin | Ce qui peut être remboursé |
|---|---|
| Soins courants | Consultations remboursées jusqu'à 300 % de la base de remboursement chez un médecin OPTAM, 250 % hors OPTAM, selon la formule. Pharmacie remboursée à 100 % sur toutes nos formules couvrant les soins courants |
| Hospitalisation | Forfait journalier (23 € par jour depuis mars 2026) remboursé en frais réels sur toutes nos offres, chambre particulière de 20 à 90 € par nuit selon la formule, jusqu'à 100 € avec le bonus fidélité |
| Dentaire | Prothèses du panier 100 % Santé sans reste à charge, prothèses hors panier jusqu'à 350 % de la base de remboursement |
| Optique | Équipement du panier 100 % Santé sans reste à charge, verres complexes jusqu'à 500 € par équipement selon la formule, 550 € avec le bonus fidélité |
| Audioprothèses | Aides auditives de classe I sans reste à charge sur nos contrats responsables, classe II remboursée de 100 à 200 % de la base de remboursement selon la formule, et jusqu'à 220 % sur certaines de nos offres donnant accès à un réseau d'audioprothésistes partenaires |
| Médecines douces | Forfait annuel jusqu'à 200 € selon la formule, dans la limite de 30 € par séance, sur plus de 15 spécialités dont l'ostéopathie, l'acupuncture et la sophrologie |
Ces montants varient d'une formule à l'autre, chaque poste ayant ses propres plafonds et ses propres conditions. Les taux les plus élevés supposent en général de consulter un médecin OPTAM, c'est-à-dire ayant signé avec l'Assurance Maladie un engagement de modération de ses dépassements d'honoraires : l'annuaire santé d'ameli.fr indique si votre praticien y a adhéré. Si vous savez déjà où se concentrent vos dépenses, regardez le détail poste par poste : remboursement des soins et prothèses dentaires, remboursement des lunettes et des lentilles.
La plupart des contrats du marché sont des contrats responsables. Ce cadre légal impose un socle de garanties, en échange d'une fiscalité allégée sur les cotisations : prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier sans limite de durée, et des équipements du 100 % Santé. En contrepartie, un contrat responsable n'a pas le droit de rembourser la participation forfaitaire ni les franchises médicales. Certaines de nos offres sont des contrats non responsables : elles renoncent au 100 % Santé mais peuvent rembourser davantage sur des postes où vos besoins sortent du panier standard.
Les contrats responsables incluent obligatoirement ce qu'on appelle le 100 % Santé : un ensemble d'équipements et de soins remboursés intégralement, sans aucun reste à payer, à condition de choisir un équipement du panier concerné. Le 100 % Santé couvre l'optique, le dentaire et l'audition depuis 2021. Le décret du 26 novembre 2025 l'a élargi à deux nouveaux postes : les véhicules pour personnes en situation de handicap, fauteuils roulants compris, depuis le 1er décembre 2025, puis les prothèses capillaires depuis le 1er janvier 2026, une réponse aux pertes de cheveux liées à une maladie ou à son traitement.
Quels services sont inclus au-delà du remboursement ?
Une complémentaire santé ne se limite pas à rembourser des factures. Plusieurs services d'assistance sont inclus dans la cotisation et servent surtout dans les moments où vous n'avez pas la tête à chercher des solutions.
| Service | Ce qu'il couvre | Disponibilité |
|---|---|---|
| Téléconsultation médicale | Consultation à distance, sans avance de frais | Quasi-totalité de nos offres, sans surcoût |
| Aide à domicile après une hospitalisation | Jusqu'à 3 heures d'aide-ménagère par événement, après une hospitalisation de plus de 3 jours | Toutes nos offres |
| Livraison de médicaments | Portage à domicile pendant une immobilisation | Toutes nos offres |
| Garde d'animaux | 15 € par jour, jusqu'à 225 € par hospitalisation | Toutes nos offres |
| Soutien psychologique par téléphone | Jusqu'à 5 entretiens avec un psychologue | Toutes nos offres |
| Avance de fonds en cas de décès | Jusqu'à 2 000 € avancés aux proches | Toutes nos offres |
Le suivi psychologique fait par ailleurs l'objet d'une prise en charge distincte : plusieurs de nos formules remboursent à 100 % de la base les séances du dispositif Mon Parcours Psy, et les consultations de psychologue hors de ce cadre entrent dans le forfait médecines douces.
Comment choisir son niveau de garanties ?
Le bon niveau de garanties n'est pas le même pour tout le monde. Il dépend de vos soins habituels, de votre budget, et de votre situation familiale.
Quels critères regarder avant de comparer les offres ?
Commencez par lister vos besoins réels : lunettes ou lentilles renouvelées régulièrement, soins dentaires prévus, suivi médical fréquent, ou au contraire peu de recours aux soins. Regardez ensuite le niveau de remboursement de chaque poste qui vous concerne, exprimé en pourcentage de la base de remboursement ou en montant forfaitaire, ainsi que les plafonds annuels quand ils existent.
Vérifiez aussi le délai de carence de chaque garantie, c'est-à-dire le temps d'attente avant qu'elle s'applique pleinement, et l'existence d'un bonus fidélité. Présent sur la majorité de nos offres, il renforce automatiquement certaines garanties dès la deuxième, la troisième ou la quatrième année d'adhésion : c'est lui qui permet d'atteindre les plafonds les plus élevés en dentaire, en optique et sur la chambre particulière. Pour un couple ou une famille, des réductions pouvant atteindre 10 % s'appliquent sur plusieurs de nos formules.
Faut-il une formule complète ou une formule ciblée ?
Une formule complète couvre largement tous les postes de soin, avec des plafonds élevés sur le dentaire, l'optique ou l'hospitalisation. Elle convient à qui a des besoins réguliers et diversifiés, ou qui préfère ne pas surveiller ses restes à charge poste par poste.
Une formule ciblée, avec des niveaux de garanties modulables poste par poste, ajuste la cotisation au plus près de vos besoins réels. Selon le contrat, le nombre de niveaux disponibles va de 4 à 14, six en moyenne, de quoi renforcer l'optique sans payer pour du dentaire dont vous n'avez pas l'usage. Certaines de nos offres accordent même jusqu'à 20 % de réduction de cotisation en échange du renoncement à une garantie précise, en optique, en dentaire ou en audio. Reste que deux formules affichant le même niveau ne remboursent pas la même chose : les comparer sur votre profil est le seul moyen de le voir, ce que fait notre comparateur de mutuelles.
Combien coûte une complémentaire santé ?
Il n'existe pas de prix de marché pour une complémentaire santé individuelle : deux personnes couvertes au même niveau peuvent payer du simple au double. Quatre facteurs expliquent l'essentiel de l'écart.
L'âge d'abord, parce que la consommation de soins augmente avec lui : c'est le critère le plus structurant, et le seul sur lequel vous ne pouvez rien. Le niveau de garanties ensuite, poste par poste : renforcer le dentaire et l'optique pèse plus lourd sur la cotisation que renforcer les soins courants. Le lieu de résidence compte aussi, les tarifs pratiqués par les professionnels de santé variant fortement d'un département à l'autre. Enfin la composition du foyer, plusieurs de nos formules appliquant une réduction pouvant atteindre 10 % en couple comme en famille.
Trois leviers permettent de faire baisser la cotisation sans renoncer à l'essentiel. Choisir un niveau modulé poste par poste, puisque le nombre de niveaux disponibles va de 4 à 14 selon le contrat. Renoncer à une garantie dont vous n'avez pas l'usage, ce qui vaut jusqu'à 20 % de réduction sur certaines de nos offres, en optique, en dentaire ou en audio. Et, si vous êtes déjà couvert pour vos soins courants par ailleurs, opter pour une formule limitée à l'hospitalisation.
Un dernier réflexe fait plus de différence que la chasse au tarif le plus bas : regarder le reste à charge attendu plutôt que la seule cotisation. Sur un poste comme les verres complexes, l'écart entre une formule qui rembourse 250 € par équipement et une formule qui en rembourse 500 € se rattrape vite si vous renouvelez vos lunettes tous les deux ans.
Comment souscrire une complémentaire santé ?
La souscription d'une complémentaire santé individuelle se fait sans questionnaire médical sur l'ensemble de nos formules : ni votre âge ni votre état de santé ne peuvent entraîner un refus ou une surprime. Elle est possible dès 18 ans, et jusqu'à 90 ans ou sans limite d'âge selon la formule choisie.
Une fois le contrat souscrit, la plupart des garanties s'appliquent dès le premier jour. Certaines formules limitent le remboursement au ticket modérateur pendant les trois premiers mois sur quelques postes, sauf en cas d'accident, où cette limite ne joue pas. Quelques formules destinées aux seniors appliquent en plus un délai d'attente sur l'hospitalisation, de trente jours à douze mois selon le contrat : c'est le point à vérifier en priorité si vous souscrivez après 60 ans. Avant de signer, il suffit de comparer les niveaux de garanties disponibles, de choisir la formule adaptée à vos besoins, puis de fournir vos informations pour établir le contrat et son attestation.
Comment êtes-vous remboursé au quotidien ?
Une fois le contrat en place, vous n'avez presque rien à faire. Votre caisse d'assurance maladie transmet vos décomptes directement à votre complémentaire : le remboursement de la mutuelle suit celui de la Sécurité sociale de quelques jours, sans envoi de feuille de soins. Cette télétransmission automatique fonctionne sur la totalité de nos offres.
Le tiers payant, lui, vous évite d'avancer les frais. Vous présentez votre carte Vitale et votre carte de mutuelle, le professionnel de santé se fait payer directement, et vous ne réglez que ce qui reste à votre charge. Il est national sur l'ensemble de nos offres. Sur les équipements et soins du panier 100 % Santé, en optique, dentaire et audiologie, les contrats responsables sont même tenus de l'accepter : vous ne sortez rien de votre poche.
Deux situations demandent encore une démarche. Les soins que la Sécurité sociale ne rembourse pas du tout, comme une séance d'ostéopathie, ne remontent pas par télétransmission : la facture doit être envoyée à la mutuelle. Et pour un devis dentaire ou optique important, une demande de prise en charge préalable permet de connaître le remboursement avant d'engager la dépense.
Comment résilier ou changer de complémentaire santé ?
Depuis le 1er décembre 2020, un contrat de complémentaire santé individuelle peut être résilié à tout moment après un an d'engagement, sans frais ni justification à donner. La demande se fait par courrier, par mail ou depuis votre espace client, selon ce que prévoit votre contrat.
Cette liberté de résiliation permet de changer de formule si vos besoins évoluent, ou de comparer régulièrement les offres du marché sans rester bloqué par un engagement long. Pendant la première année de contrat, la résiliation reste possible dans des cas précis prévus par la loi, comme un changement de situation personnelle ou professionnelle.
Ce que la complémentaire santé ne couvre pas
Une complémentaire santé rembourse des frais de soins. Elle ne compense pas la perte de revenus qui accompagne un problème de santé, et c'est une confusion fréquente au moment de souscrire.
Si un arrêt de travail se prolonge, les indemnités journalières de la Sécurité sociale ne remplacent qu'une partie du salaire. En cas d'invalidité, de perte d'autonomie ou de décès, votre complémentaire santé n'intervient pas davantage. Ces situations relèvent de contrats distincts, regroupés sous le terme de prévoyance : maintien de salaire, capital ou rente en cas d'invalidité, assurance décès, garantie des accidents de la vie.
Les deux couvertures se complètent sans se recouper. Un salarié du privé dispose souvent déjà d'un socle de prévoyance par sa convention collective ; un indépendant, rarement. C'est le premier point à vérifier avant d'ajouter une garantie.
Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
La Complémentaire santé solidaire est un dispositif public, géré par l'Assurance Maladie, qui remplace une complémentaire santé classique pour les personnes dont les ressources sont modestes. Elle couvre les mêmes grands postes de soin qu'une complémentaire santé habituelle, avec une prise en charge à 100 % sur de nombreux actes, et sans avance de frais à faire chez le professionnel de santé.
L'accès à ce dispositif dépend du niveau de ressources du foyer. Selon ce niveau, la couverture est accordée gratuitement ou avec une petite participation financière. La demande se fait directement auprès de l'Assurance Maladie, en ligne ou par formulaire, souvent au moment de la demande d'autres droits sociaux. Un simulateur permet de vérifier son éligibilité avant de se lancer dans les démarches.