Comment fonctionne le calcul des remboursements mutuelle ?

Remboursements de l’Assurance Maladie : comment ça marche ?

Avant toute intervention de la mutuelle, l’Assurance Maladie rembourse une part des frais de santé engagés. Elle applique un remboursement basé sur un tarif officiel, que l’on appelle la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

La base de remboursement de la Sécurité sociale

Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale détermine une base de remboursement (BR) ou tarif conventionné (TC). Ce tarif n’est pas forcément égal au prix réellement payé. Par exemple :

• Une consultation chez un médecin généraliste secteur 1 est fixée à 30 € ;
• Une radiographie dentaire peut être fixée à 20,18 € ;
• Une paire de lunettes avec verres simples peut avoir une base de 2,84 € par verre… très loin du prix réel.

Cette base est réévaluée ponctuellement, mais reste souvent très basse par rapport aux tarifs pratiqués.

Le taux de remboursement appliqué

La Sécurité sociale applique ensuite un taux de remboursement à cette base :

• 70 % pour une consultation classique ;
• 60 % pour les actes paramédicaux ;
• 80 % pour les hospitalisations ;
• 100 % dans certaines situations (maternité, ALD, CMU-C, etc.).

Ce pourcentage ne s’applique pas au montant payé, mais bien à la base de remboursement. Sur une consultation à 30 €, la Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 21 €. Le reste à charge est donc de 9 €, hors dépassements d’honoraires.

Le ticket modérateur et les autres retenues

Le ticket modérateur correspond à la part qui reste à votre charge après intervention de la Sécu, soit 9 € dans notre exemple précédent. À cela s’ajoutent parfois :

• Une participation forfaitaire de 2 € par consultation ;
• Une franchise médicale (notamment pour les médicaments, les transports ou les actes paramédicaux).

Ces montants ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent l’être par votre mutuelle, selon le niveau de couverture souscrit.

Comment est calculée la prise en charge de la mutuelle santé ?

Une fois la part de la Sécurité sociale déduite, votre mutuelle intervient sur le reste. Mais attention : les montants annoncés dans les contrats correspondent rarement à la réalité.

Les forfaits en pourcentage

Pour les soins courants, les complémentaires santé prévoient des forfaits en pourcentage. Pour une formule de base, la prise en charge de vos soins s’élève à 100% de la BRSS.

En revanche, les formules supérieures proposent des taux de remboursement à 200%, 300% voire 400% de la BRSS.

Avec un taux de remboursement à “200% BRSS”, votre mutuelle santé prend en charge vos dépenses à hauteur de 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Si la base est de 30 € et le taux de remboursement Sécu est de 70 %, la mutuelle complète jusqu’à 200 %, soit :

• 30 € x 200 % = 60 € pris en charge au total ;
• La Sécu rembourse 21 € ;
• La mutuelle rembourse 39 € ;
• Vous êtes donc intégralement remboursé pour votre consultation.

Ce type de garantie est pertinent sur les soins où la BRSS est correcte, comme certaines consultations ou actes courants. En revanche, il est beaucoup moins adapté aux soins mal remboursés.

Les forfaits en euros

Pour les postes comme l’optique ou le dentaire, les complémentaires santé prévoient souvent des forfaits annuels en euros. Ceux-ci se prêtent mieux aux soins pas ou mal pris en charge par la Sécu. Par exemple :

• 350 € par an pour une couronne dentaire ;
• 200 € par an pour les lunettes.

Ces montants s’additionnent à la part Sécu, ou parfois la remplacent totalement si l’acte est hors nomenclature (non reconnu par la Sécurité sociale, donc pas remboursé du tout).

Par exemple, un implant dentaire facturé 1 200 € n’est pas remboursable par l’Assurance maladie. Si votre mutuelle propose un forfait de 400 €/an sur ce poste, vous restez avec 800 € à votre charge.

Plafonds, fréquences, conditions de prise en charge

Si un plafond de remboursement à 300 € vous paraît suffisant… Attendez de découvrir la fréquence de prise en charge. En effet, les mutuelles prévoient des forfaits renouvelables tous les deux à trois ans pour certains soins, comme l’optique.

D’autres pièges fréquents à relever :

• Un forfait “100 € par acte” limité à 2 actes par an ;
• Des montants différenciés selon l’âge ou le type d’équipement (ex. : verres simples vs progressifs) ;
• Une franchise ou un plafond global sur plusieurs postes cumulés.

En conséquence, le montant théorique peut être très éloigné du remboursement réel. Attention à bien lire les conditions générales de votre contrat…

Comment calculer le remboursement de votre mutuelle ? 

1. Identifier la base de remboursement

Tout d’abord, prenez le temps de consulter les bases de remboursement de la Sécurité sociale pour l’acte concerné. Si l’acte est hors nomenclature (comme un implant), la base est de 0 €.

2. Calculer la prise en charge de la Sécurité sociale

Une fois que vous avez identifié la base de remboursement (BRSS) de l’acte, il faut appliquer le taux de remboursement prévu par l’Assurance Maladie. Ce taux dépend du type de soin (consultation, acte technique, médicament, etc.) et de votre situation (parcours de soins respecté, ALD, maternité, etc.).

Par exemple, vous réalisez une prise de sang facturée 40 €, mais la BRSS pour cet acte est de 17,49 €, avec un taux de remboursement Sécu de 60 %.

• Remboursement Sécu : 17,49 € × 60 % = 10,49 €
• Ticket modérateur (reste avant mutuelle) : 6,99 €
• Reste à charge éventuel : 40 € – 10,49 € = 29,51 €

C’est ce montant (29,51 €) que la mutuelle viendra potentiellement compléter selon votre contrat.

3. Appliquer le taux de remboursement de la mutuelle

Si votre contrat de complémentaire santé affiche un remboursement à 200 % BRSS, cela signifie que l’ensemble du remboursement (Sécu + mutuelle) peut aller jusqu’à deux fois la base de remboursement. Mais attention : ce n’est jamais 200 % du prix payé, uniquement 200 % de la BRSS.

Mettons que vous consultez un spécialiste secteur 1 qui facture 50 €, et la BRSS est de 30 € :

• Montant total pris en charge : 30 € × 200 % = 60 €
• Sécu rembourse 30 € × 70 % = 21 €
• Mutuelle rembourse jusqu’à 39 €
• Vous êtes intégralement remboursé car 21 € + 39 € = 60 €, et la facture est de 50 €

Mais si ce même spécialiste facture 80 €, il vous restera 20 € à payer, même avec un bon contrat.

4. Considérer les forfaits, plafonds et conditions

Pour les soins mal remboursés (ou pas du tout) par la Sécurité sociale – comme les implants dentaires, lunettes, ostéopathie, ou vaccins non obligatoires – les mutuelles utilisent souvent des forfaits en euros au lieu de pourcentages.

À vérifier absolument dans votre contrat :

• Le montant du forfait (ex. : 350 € pour un implant, 150 € pour les lunettes) ;
• La fréquence d’application : par an, par acte, ou par bénéficiaire ? ;
• Les plafonds cumulés (ex. : 500 € max pour tout le poste dentaire, même si vous avez plusieurs actes) ;
• Les délais de carence : certaines garanties ne sont actives qu’après 3, 6 ou 12 mois.

5. Déduire votre reste à charge réel

C’est l’étape finale : une fois les remboursements Sécu et mutuelle calculés, vous obtenez ce qu’il vous reste à payer, soit le reste à charge. La formule est simple :

• Prix payé – remboursement Sécu – remboursement mutuelle = reste à charge

Ce montant peut varier selon les dépassements d’honoraires, les plafonds atteints ou les franchises appliquées, d’où l’intérêt d’estimer à l’avance en demandant un devis détaillé et en le comparant à vos garanties.