Le remboursement de vos consultations chez le pédiatre

Remboursement pédiatre

Spécialiste du suivi médical des enfants et adolescents, le pédiatre est un médecin que vous serez amenés à consulter régulièrement en tant que parents.

Les tarifs en pédiatrie varient en fonction de la situation de l’enfant et du statut du praticien, et leur remboursement a des spécificités propres.

Obligatoires et prises en charge partiellement par l’Assurance maladie, les consultations obéissent à des règles parfois complexes ; votre courtier comparateur Santiane.fr vous aide à vous y retrouver et choisir la complémentaire santé la plus adaptée.
 

Le pédiatre : le médecin spécialiste de l’enfant et de l’adolescent

 Le rôle du pédiatre

Médecin spécialisé en pédiatrie, le pédiatre est en charge d’assurer le bon développement psychomoteur, physiologique et psychologique de l’enfant, depuis sa naissance jusqu'à ses 16 ans.

Il a pour responsabilité de prévenir, dépister et traiter les pathologies de l’enfant ; il joue aussi un rôle de conseiller auprès de la famille, pour l’accompagner et la rassurer tout au long du processus de développement de leur(s) enfant(s).

Un certain nombre d’examens et consultations pédiatriques sont obligatoires (8ème jour, 9ème mois et 24ème mois). L’exercice médical réalisé par le pédiatre inclut ainsi la vaccination et le suivi de l’alimentation et de la nutrition, dans une optique claire de prévention.

Quand consulter un pédiatre ?

En dehors des consultations imposées, le pédiatre prend en charge l’apparition éventuelle de différentes pathologies, comme par exemple :

  • les maladies infectieuses ;
  • les maladies inflammatoires et auto-inflammatoires ;
  • les problèmes de développement, troubles d’apprentissage et déficits moteurs ;
  • les intoxications, allergies et insuffisances respiratoires ;
  • les troubles métaboliques ;
  • les traumatismes et convulsions.

Opter pour un pédiatre ou un généraliste ?

Il existe la possibilité de choisir son médecin traitant (médecin généraliste), avec qui il existe une relation établie de confiance, en tant que pédiatre pour ses enfants.
N’ayant pas suivi de spécialisation en pédiatrie en internat -tous les médecins généralistes reçoivent cela dit un enseignement commun en pédiatrie-, il sera probablement plus proche géographiquement et plus disponible, mais aura parfois tendance à prescrire davantage de médicaments “lourds” (antibiotiques, corticoïdes…) alors que le pédiatre pourra mieux cibler les produits pharmaceutiques plus adaptés au métabolisme de l’enfant (vitamine D, fluor…).  

Tarifs et remboursement par l’Assurance maladie et la mutuelle

Tableau de remboursement de l’Assurance maladie

Le remboursement des consultations en pédiatrie est très encadré ; les tarifs des praticiens sont fixés selon l'âge de l‘enfant, il existe aujourd’hui 2 catégories : moins de 6 ans et entre 6 et 16 ans .

A noter : à la différence des adultes, les consultations chez un médecin (généraliste ou pédiatre) pour un enfant de moins de 16 ans ne doivent pas nécessairement suivre le parcours de soins coordonnés (1er rendez-vous avec le médecin traitant) pour bénéficier d’un remboursement optimal de la Sécurité Sociale. Il n’y a pas non plus de participation forfaitaire obligatoire de 1€, qui est normalement retranché au montant du remboursement par la Sécu.

La base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), aussi appelée Tarif de Convention (TC), est remboursée à hauteur de 70%. Ci-dessous les tarifs officiels pratiqués et remboursement en pédiatrie :

 





Médecin consulté

Âge de l'enfant

Tarif

Base du remboursement

Taux

Montant Remboursé

Pédiatre

de secteur 1

moins de 6 ans

32,00 €

32,00 €

70 %

22,40 €

de 6 à 16 ans

28,00 €

28,00 €

70 %

19,60 €

Consultation complexe*

46,00 €

46,00 €

70 %

32,20 €

Consultation très complexe**

60,00 €

60,00 €

70 %

42,00 €

Pédiatre adhérant au contrat d'accès aux soins (CAS)

moins de 6 ans

honoraires avec dépassements limités

32,00 €

70 %

22,40 €

de 6 à 16 ans

28,00 €

70 %

19,60 €

Pédiatre

de secteur 2

moins de 6 ans

honoraires libres

28,00 €

70 %

19,60 €

de 6 à 16 ans

23,00 €

70 %

16,10 €

 

Les consultations complexes et très complexes sont en vigueur depuis le 1er Novembre 2017 :

Exemples de *consultations complexes : examen obligatoire d'un nourrisson, consultation de sortie de maternité, 1ère consultation de contraception, suivi de l'obésité, scoliose…
Exemples de **consultations très complexes : information des parents sur les malformations fœtales ou congénitales, suivi d'un enfant né grand prématuré, consultation initiale pour patient atteint de cancer, maladie d'Alzheimer…

Remboursement de la pédiatrie par votre complémentaire santé

Deux cas de figure sont à envisager :

  • en cas de non dépassement d’honoraires du praticien (pédiatre ou généraliste), quel que soient vos garanties votre mutuelle prendra en charge au moins 100% de votre reste à charge -aussi appelé “Ticket modérateur”-; vous serez donc intégralement remboursé ;
  • si le praticien a recours à des dépassements d’honoraires, il sera nécessaire d’avoir un niveau de garanties supérieur à 100% pour couvrir le surplus à payer (certaines mutuelles proposent des taux de remboursement du reste à charge à 200% ou 300%...)

Des questions sur le choix de votre mutuelle ?

Santiane, courtier comparateur expert des mutuelles vous met à disposition ses équipes de téléconseillers experts pour vous accompagner et vous aider à choisir la complémentaire santé qui vous correspond. N'hésitez pas à remplir le formulaire de comparaison pour bénéficier d’une assistance rapide et gratuite par téléphone.