Combien la Sécurité sociale rembourse-t-elle une consultation de spécialiste ?
La base de remboursement, un tarif qui dépend de la spécialité
La Sécurité sociale ne calcule jamais son remboursement sur le prix affiché par le médecin. Elle applique son taux à un tarif de référence fixé à l'avance : la base de remboursement, souvent appelée BR. Ce tarif change selon la spécialité et selon le type de consultation.
Une consultation chez un gynécologue, un ophtalmologue ou un ORL se situe le plus souvent autour de 30 €. Chez un cardiologue, pour une consultation plus approfondie, la base de remboursement est plus élevée. Ces montants sont fixés par la convention entre l'Assurance Maladie et les médecins, et peuvent évoluer.
Le taux de 70 % et la participation forfaitaire de 2 €
L'Assurance Maladie rembourse 70 % de cette base, à condition d'avoir respecté le parcours de soins coordonné. Une participation forfaitaire de 2 € est ensuite déduite de ce remboursement, à chaque consultation. Pour une consultation à 30 €, vous recevez donc 21 € de remboursement, moins 2 €, soit 19 € au total.
Cette participation forfaitaire est plafonnée à 50 € par an et par personne, tous actes médicaux confondus. Elle ne s'applique pas aux enfants de moins de 18 ans, aux femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse, ni aux personnes couvertes par la Complémentaire santé solidaire.
Secteur 1 ou secteur 2 : quelle différence pour le remboursement ?
Le secteur 1, un tarif fixé à l'avance
Un médecin de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention, sans dépassement, sauf circonstance particulière demandée par le patient, comme une consultation en dehors des horaires habituels. Le prix payé correspond alors exactement à la base de remboursement. Il n'y a pas de dépassement d'honoraires à gérer.
Le secteur 2, des honoraires libres et un dépassement possible
Un médecin de secteur 2 fixe ses tarifs librement. La différence entre le prix facturé et la base de remboursement s'appelle le dépassement d'honoraires. La Sécurité sociale ne rembourse jamais cette partie, quel que soit son montant. Seule une mutuelle peut la prendre en charge, selon la formule choisie.
Qu'est-ce que l'OPTAM et quel est son effet sur les dépassements d'honoraires ?
Ce qu'un médecin signataire de l'OPTAM s'engage à faire
L'OPTAM, l'option de pratique tarifaire maîtrisée, est un dispositif que peuvent signer les médecins de secteur 2, ainsi que certains médecins de secteur 1. En le signant, le médecin s'engage à limiter ses dépassements d'honoraires, en échange de certains avantages sociaux.
La base de remboursement retenue par la Sécurité sociale reste la même, que le médecin ait signé l'OPTAM ou non. Ce qui change, c'est le dépassement lui-même : il reste plus modéré chez un médecin OPTAM que chez un médecin qui n'a pas pris cet engagement.
Ce que l'OPTAM change pour le remboursement de la mutuelle
Les contrats responsables, qui représentent la grande majorité des contrats de mutuelle, remboursent en général plus largement les dépassements d'un médecin signataire de l'OPTAM que ceux d'un médecin qui ne l'a pas signé.
| Consultation de spécialiste | Niveau d'entrée de gamme | Niveau intermédiaire à haut de gamme | Maximum observé |
|---|---|---|---|
| Chez un médecin signataire de l'OPTAM | 100 % de la base de remboursement | 175 % à 200 % | jusqu'à 300 % |
| Chez un médecin non signataire de l'OPTAM | 100 % de la base de remboursement | 105 % à 135 % | jusqu'à 250 % |
Sur le comparateur Santiane, plusieurs formules remboursent ainsi jusqu'à 300 % de la base de remboursement chez un médecin signataire de l'OPTAM, contre 250 % chez un médecin qui n'a pas pris cet engagement. Cet écart explique pourquoi consulter un médecin OPTAM reste souvent plus avantageux, même si la base de remboursement de la Sécurité sociale ne change pas.
Consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant : quelle pénalité ?
Le rôle du médecin traitant et la pénalité si vous le contournez
Le parcours de soins coordonné consiste à consulter d'abord votre médecin traitant. C'est lui qui vous oriente ensuite vers un spécialiste, si votre situation le justifie. En respectant cette étape, vous gardez le taux de remboursement de 70 % sur la consultation du spécialiste.
Si vous consultez directement un spécialiste sans cette orientation, le remboursement de la Sécurité sociale tombe à 30 % de la base de remboursement, au lieu de 70 %. Cette baisse s'ajoute à la participation forfaitaire et au dépassement d'honoraires éventuel.
Les spécialistes accessibles sans passer par le médecin traitant
Certains spécialistes restent accessibles directement, sans perte de remboursement. C'est le cas du gynécologue et de l'ophtalmologue. Vous pouvez les consulter sans orientation préalable de votre médecin traitant, et garder les 70 % de remboursement dès la première consultation.
Que rembourse la mutuelle après la Sécurité sociale ?
Le ticket modérateur, remboursé dès les premiers niveaux de garantie
Après le remboursement de la Sécurité sociale, une partie de la base de remboursement reste à votre charge. C'est ce qu'on appelle le ticket modérateur. La plupart de nos formules le remboursent intégralement, dès le premier niveau de garantie. Les formules qui remboursent davantage prennent aussi en charge tout ou partie du dépassement d'honoraires, selon leur pourcentage de la base de remboursement.
Pour les consultations de spécialiste, nos formules s'expriment en pourcentage de la base de remboursement, sans plafond annuel en euros, à la différence du dentaire ou de l'optique. Le remboursement s'applique en général dès le premier jour du contrat. Certaines formules limitent temporairement le remboursement au seul ticket modérateur pendant les trois premiers mois, sauf en cas d'accident.
Un exemple concret avec un dépassement d'honoraires
Prenons une consultation chez un dermatologue de secteur 2, signataire de l'OPTAM, facturée 50 €, pour une base de remboursement de 30 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de cette base, soit 21 €, moins 2 € de participation forfaitaire : vous recevez 19 €.
Avec une formule remboursant jusqu'à 200 % de la base de remboursement, la mutuelle complète jusqu'à 60 € au total avec la Sécurité sociale. Elle ne verse toutefois jamais plus que la facture réelle. Elle règle donc 29 €, pour ne pas dépasser les 50 € payés. Vous récupérez alors 48 € en tout. Il ne vous reste que les 2 € de participation forfaitaire, qui ne sont jamais remboursés, quelle que soit la formule choisie.
Avec une formule d'entrée de gamme, remboursant 100 % de la base de remboursement, la mutuelle s'arrête à 30 € au total avec la Sécurité sociale. Elle ne verse alors que 9 €. Le dépassement de 20 € reste intégralement à votre charge, en plus des 2 € de participation forfaitaire.