Combien la Sécurité sociale rembourse-t-elle une analyse de laboratoire ?
La Sécurité sociale ne calcule jamais son remboursement sur le prix affiché par le laboratoire. Elle applique son taux à un tarif de référence fixé à l'avance : la base de remboursement, souvent appelée BR. C'est ce tarif, et non le prix réellement payé, qui détermine le montant remboursé.
Le taux de remboursement selon le type d'analyse
Les analyses de biologie courante, comme une prise de sang ou une analyse d'urine, sont remboursées à 60 % de la base de remboursement. Les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques, qui consistent à examiner un tissu ou des cellules au microscope, sont remboursés à 70 %.
Le prélèvement lui-même compte aussi, séparément de l'analyse. S'il est réalisé par un médecin, une sage-femme ou un dentiste, il est remboursé à 70 %. S'il est réalisé par un infirmier ou un autre auxiliaire médical, le taux redescend à 60 %.
Les analyses remboursées à 100 %
Certaines analyses échappent à ces taux habituels. Le dépistage du VIH et celui de l'hépatite C sont remboursés à 100 % de la base de remboursement. Les analyses liées au suivi d'une affection de longue durée suivent la même règle : prise en charge intégrale, dès qu'elles se rattachent à la maladie reconnue.
Les femmes enceintes bénéficient aussi d'une prise en charge à 100 % pour les analyses de suivi de grossesse, à partir du sixième mois.
Combien la Sécurité sociale rembourse-t-elle une radiographie, une échographie, un scanner ou une IRM ?
Les examens d'imagerie médicale suivent une logique proche de celle des actes techniques : la Sécurité sociale les rembourse à 70 % de leur base de remboursement, qu'il s'agisse d'une radiographie, d'une échographie, d'un scanner ou d'une IRM.
Les échographies obligatoires du suivi de grossesse sont remboursées à 100 %, tout comme les examens d'imagerie liés à une affection de longue durée. Dans les autres situations, le taux de 70 % s'applique, quel que soit l'endroit où vous réalisez l'examen : cabinet de ville, clinique ou hôpital.
Qu'est-ce que la participation forfaitaire de 2 € et comment s'applique-t-elle ?
Chaque analyse ou examen d'imagerie déclenche le prélèvement d'une participation forfaitaire de 2 €. Elle se déduit automatiquement du remboursement de la Sécurité sociale : vous n'avez rien à régler en plus au moment de l'acte.
Cette participation est plafonnée à 8 € par jour pour un même professionnel ou un même laboratoire. Si votre ordonnance regroupe plusieurs analyses réalisées le même jour au même endroit, vous ne payez donc jamais plus que ce plafond quotidien. Sur l'année, le total de toutes les participations forfaitaires, tous actes médicaux confondus, ne peut pas dépasser 50 € par personne.
Certaines personnes n'ont pas à payer cette participation. C'est le cas des enfants et des jeunes de moins de 18 ans, des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse, et des personnes couvertes par la Complémentaire santé solidaire. Elle reste due même en cas d'affection de longue durée ou d'arrêt de travail.
Un point mérite d'être clair : la participation forfaitaire de 2 € ne peut pas être remboursée par une complémentaire santé. C'est une règle qui s'impose à tous les contrats dits responsables, la grande majorité des mutuelles du marché. Ces 2 € par acte restent donc à votre charge, quelle que soit la qualité de votre couverture.
Le remboursement change-t-il selon le laboratoire ou le radiologue choisi ?
La base de remboursement reste identique quel que soit le professionnel consulté. Ce qui peut varier, en revanche, c'est le prix réellement facturé.
Les laboratoires d'analyses appliquent presque toujours les tarifs fixés par l'Assurance Maladie. Les dépassements y sont rares sur les analyses courantes.
Les radiologues peuvent, eux, exercer en secteur 2 ou sans avoir adhéré à l'OPTAM, l'option de pratique tarifaire maîtrisée. Ce dispositif encourage les médecins à limiter leurs dépassements d'honoraires en échange d'avantages sociaux. Un radiologue qui n'y a pas adhéré peut facturer un scanner ou une IRM plus cher que la base de remboursement. La Sécurité sociale rembourse alors toujours sur la même base à 70 %, mais le dépassement n'est jamais couvert par elle. Seule votre mutuelle peut, selon votre formule, prendre en charge une partie de ce dépassement.
Que rembourse une complémentaire santé sur les analyses et les examens d'imagerie ?
Après le remboursement de la Sécurité sociale, il reste le ticket modérateur, cette part non remboursée qui correspond à la différence entre la base de remboursement et le taux appliqué. C'est ce ticket modérateur, et parfois une partie des dépassements, que prend en charge une complémentaire santé.
Le remboursement complémentaire sur les analyses de laboratoire
Sur les analyses de laboratoire, nos formules remboursent entre 100 % de la base de remboursement pour les niveaux d'entrée de gamme et 150 % pour les formules les plus complètes. Les formules intermédiaires se situent le plus souvent entre 125 % et 150 %. Concrètement, une formule à 150 % couvre la totalité du ticket modérateur sur une analyse standard, et parfois une petite partie d'un dépassement si le prix facturé le justifie.
Le remboursement complémentaire sur les examens d'imagerie médicale
Sur l'imagerie, le niveau de remboursement dépend aussi du secteur du praticien. Lorsque le radiologue a adhéré à l'OPTAM, nos formules remboursent jusqu'à 300 % de la base de remboursement sur les formules haut de gamme, avec un niveau fréquent de 125 % à 150 % sur les formules intermédiaires. Lorsque le praticien n'y a pas adhéré, le remboursement maximal observé sur notre offre descend à 200 % de la base de remboursement, avec un niveau intermédiaire plus proche de 100 % à 130 %.
Cet écart explique pourquoi le choix d'un praticien engagé dans l'OPTAM reste souvent plus avantageux, même si la base de remboursement de la Sécurité sociale ne change pas.
Combien reste-t-il à payer après le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle ?
Un exemple publié par l'Assurance Maladie permet de suivre le calcul en détail. Une mammographie facturée 66,42 € est remboursée à 70 % par la Sécurité sociale, soit 46,49 €. La participation forfaitaire de 2 € est retenue automatiquement sur ce remboursement. Il reste alors 19,93 € de ticket modérateur, plus les 2 € de participation, soit 21,93 € à votre charge avant l'intervention de la mutuelle.
Une formule remboursant jusqu'à 300 % de la base de remboursement peut couvrir l'intégralité de ces 19,93 € de ticket modérateur. La participation forfaitaire de 2 €, elle, reste due dans tous les cas, même avec la formule la plus complète.
| Type d'examen | Remboursement Sécurité sociale | Remboursement mutuelle possible* |
|---|---|---|
| Analyse de biologie courante | 60 % de la base de remboursement | jusqu'à 150 % de la base de remboursement |
| Acte d'anatomie ou cytologie pathologique | 70 % de la base de remboursement | jusqu'à 150 % de la base de remboursement |
| Radiographie, échographie, scanner, IRM (praticien OPTAM) | 70 % de la base de remboursement | jusqu'à 300 % de la base de remboursement |
| Radiographie, échographie, scanner, IRM (praticien hors OPTAM) | 70 % de la base de remboursement | jusqu'à 200 % de la base de remboursement |
| Dépistage VIH ou hépatite C | 100 % de la base de remboursement | — |
*Selon la formule choisie. Le remboursement total, Sécurité sociale et mutuelle réunies, ne dépasse jamais le montant réellement facturé.