Assurance accident de la vie

Qu'est-ce qu'une assurance accident de la vie ?

Une assurance accident de la vie couvre les conséquences d'un accident survenu dans la vie privée : à la maison, dans la rue, en vacances ou pendant une activité sportive. Sur le marché, ce type de contrat porte souvent le nom de garantie des accidents de la vie, ou GAV. Il répare un préjudice corporel lorsqu'aucun autre système d'indemnisation ne s'applique déjà au même accident.

C'est toute la logique du contrat : une chute dans son propre escalier ou une brûlure en cuisinant n'ont, la plupart du temps, aucun responsable désigné. Sans assurance dédiée, la victime supporte seule les conséquences financières de ses blessures. L'assurance habitation couvre les dommages que vous causez à un tiers, pas les blessures que vous vous infligez à vous-même.

Qui indemnise, selon qu'un responsable est identifié ou non

Tout dépend de l'existence d'un tiers responsable.

• Personne n'est en cause : sans assurance personnelle couvrant ce risque, la victime supporte seule les conséquences de ses blessures. C'est la situation que vise une assurance accident de la vie.
• Un tiers est identifié et assuré : son assurance responsabilité civile indemnise la victime, au titre du principe qui oblige chacun à réparer les dommages qu'il cause à autrui. Aucun seuil minimum d'invalidité ne s'applique alors, contrairement à une GAV : même un préjudice léger devient indemnisable.
• Le tiers n'est ni identifié ni assuré : le Fonds de garantie des assurances obligatoires de dommages peut prendre le relais, sous conditions.

Les accidents couverts par la garantie des accidents de la vie

Le champ de cette assurance regroupe plusieurs types d'événements :

• les accidents domestiques : chute, brûlure, coupure, intoxication alimentaire ;
• les accidents de loisirs ou de sport, y compris pendant un cours encadré ou en club ;
• les accidents médicaux ;
• les catastrophes naturelles ou technologiques ;
• les agressions et les attentats.

Les accidents exclus : travail et route

Un accident survenu pendant le travail suit la législation sur les accidents du travail : la Sécurité sociale et l'employeur en assurent la réparation, selon des règles propres à ce régime. Un accident de la route engage l'assurance du véhicule impliqué, en application de la loi du 5 juillet 1985, dite loi Badinter. Ni l'un ni l'autre n'entre dans le socle du label GAV, qui couvre le reste de la vie privée, là où ces régimes obligatoires ne s'appliquent pas. Plusieurs assureurs ajoutent malgré tout une garantie corporelle du conducteur à leur contrat accidents de la vie : elle prend le relais au volant, y compris lorsque l'assuré est responsable de l'accident. Un point à vérifier dans les conditions générales avant de souscrire.

Comment fonctionne l'indemnisation ?

Le mécanisme d'indemnisation d'une assurance accident de la vie diffère de la plupart des garanties de prévoyance. Il répare le préjudice réellement subi, selon les règles du droit commun, plutôt que de verser un forfait fixé à l'avance.

Le taux d'invalidité qui déclenche le versement

L'indemnisation intervient à partir d'un taux d'atteinte à l'intégrité physique et psychique, appelé AIPP. Le label GAV fixe ce seuil à 30 % au maximum : un contrat labellisé ne peut pas exiger davantage, rien ne l'empêche de descendre plus bas. Selon l'Institut national de la consommation, les contrats du marché retiennent souvent un seuil compris entre 5 et 15 %, et certaines formules familiales descendent à 1 % pour un enfant. En dessous du seuil retenu par le contrat, une blessure sans séquelle durable n'ouvre aucun droit à indemnisation, même si elle a nécessité des soins.

À quoi correspond un taux d'AIPP de 30 % ?

Le taux d'AIPP mesure la réduction du potentiel physique, psychosensoriel et intellectuel qui subsiste après l'accident. Quelques repères, donnés par l'Institut national de la consommation :

Un contrat qui ne se déclenche qu'à 30 % laisse donc ces trois situations sans indemnisation. Le seuil d'intervention pèse ainsi plus lourd que le plafond de garantie dans le choix d'un contrat : un plafond d'un million d'euros ne sert à rien si la garantie ne s'ouvre jamais.

Les préjudices pris en compte dans le calcul

Un médecin expert évalue les séquelles et détermine le taux d'invalidité permanente. Le calcul additionne ensuite plusieurs postes de préjudice :

Ces postes forment le socle que tout contrat labellisé doit reprendre, selon l'Institut national de la consommation.

En cas de décès, le socle du label prévoit la prise en charge des frais d'obsèques, du préjudice d'affection des proches, de leur perte de revenus et des frais divers qu'ils engagent. Le montant dépend donc de la gravité du dommage et de la situation de la famille, contrairement à un capital fixé à l'avance.

Que faire en cas de désaccord sur le taux retenu ?

Le taux d'AIPP fixé par le médecin expert de l'assureur ne s'impose pas à l'assuré. Une contre-expertise reste possible, à l'appui d'un médecin choisi par l'assuré. En cas de désaccord persistant, le médiateur de l'assurance ou une action en justice restent des recours ouverts.

L'indemnisation tient aussi compte des sommes déjà versées par d'autres organismes : Sécurité sociale, mutuelle, ou tiers responsable identifié. Un même préjudice ne peut jamais être indemnisé deux fois.

Déclarer un accident et être indemnisé

D'après service-public.fr, le délai habituel de déclaration est de 5 jours ouvrés après l'accident ou la découverte des séquelles, sur les contrats labellisés GAV. Passé ce délai, l'assureur peut refuser la prise en charge ou réduire l'indemnisation. La déclaration précise les circonstances de l'accident, la nature des blessures et leurs conséquences.

Sur un contrat labellisé GAV, l'assureur doit présenter une offre d'indemnisation dans les 5 mois qui suivent la consolidation ou le décès, puis régler l'indemnité dans le mois suivant votre acceptation. L'indemnisation attend en effet la consolidation des séquelles, c'est-à-dire le moment où l'état de la victime se stabilise : le médecin expert ne peut pas fixer de taux définitif avant cette étape, qui prend souvent plusieurs mois. Si votre état n'est pas encore consolidé, ou si vous contestez les conclusions de l'expertise, l'assureur vous adresse une offre provisionnelle dès lors que le taux retenu dépasse le seuil de votre contrat. Ces délais font partie du socle du label, selon l'Institut national de la consommation.

Qui est couvert et combien coûte une assurance accident de la vie ?

Le contrat couvre en général le souscripteur, son conjoint et ses enfants. D'autres personnes à charge peuvent parfois s'ajouter selon la formule familiale retenue. Les enfants sont particulièrement exposés aux chutes et aux blessures domestiques, et beaucoup de foyers souscrivent d'abord pour cette raison. Le label réserve la couverture aux personnes de moins de 65 ans au jour de la souscription. Passé cet âge, les contrats labellisés ne sont plus accessibles et la couverture d'un accident de la vie privée relève d'autres familles de garanties.

Sur le marché, ce type de contrat démarre autour de quelques euros par mois pour un adulte. Le prix augmente ensuite selon l'âge de l'assuré, sa situation familiale et le niveau de garantie choisi.

Ce qui fait varier le prix d'un contrat

Selon l'Institut national de la consommation, la prime se construit sur trois paramètres :

• le nombre de personnes couvertes, selon que le contrat est individuel ou familial ;
• le plafond d'indemnisation retenu, qui ne peut pas descendre sous 1 million d'euros par victime sur un contrat labellisé ;
• le seuil d'intervention, c'est-à-dire le taux d'AIPP à partir duquel la garantie s'ouvre. Plus ce seuil est bas, plus le contrat coûte cher, et mieux il couvre.

Les garanties accident accessibles via notre comparateur

Les contrats de prévoyance accessibles via notre comparateur reposent sur un mécanisme différent d'une assurance accident de la vie labellisée. Ils ne versent pas d'indemnisation graduée à partir d'un taux d'invalidité partielle. Seule une perte totale et irréversible d'autonomie d'origine accidentelle, appelée PTIA, ouvre un droit, au même titre qu'un décès accidentel. Aucune de ces garanties ne couvre l'invalidité permanente partielle, le préjudice esthétique ou le préjudice d'agrément.

Le label GAV et son plafond minimal : la profession de l'assurance impose aux contrats labellisés GAV un plafond de garantie d'au moins 1 million d'euros par victime. Les garanties de notre comparateur reposent sur un mécanisme distinct, non labellisé GAV : un capital forfaitaire fixé à la souscription.

Deux situations où ces garanties prennent le relais d'une GAV

Le mécanisme diffère, mais il répond à des cas que le label laisse de côté.

L'âge, d'abord. Le label réserve la couverture aux personnes de moins de 65 ans au jour de la souscription : au-delà, les contrats labellisés se ferment. Les garanties de notre comparateur s'ouvrent jusqu'à 75 ans pour le capital décès et PTIA, et jusqu'à 80 ans pour l'indemnité journalière d'hospitalisation, sans aucune formalité médicale.

L'hospitalisation sans séquelle durable, ensuite. Une fracture qui immobilise dix jours et guérit sans séquelle ne laisse aucun taux d'AIPP mesurable : sur un contrat labellisé à 30 %, elle n'ouvre aucun droit. Une indemnité journalière forfaitaire se déclenche pour sa part sur la seule durée du séjour, indépendamment des séquelles.

Le capital versé en cas de décès ou de PTIA accidentelle

Selon la formule retenue, un capital décès accidentel pouvant aller jusqu'à 150 000 € est disponible parmi les offres de notre comparateur, versé si le décès de l'adhérent résulte d'un accident garanti, dans les 12 mois suivant celui-ci. Plusieurs paliers permettent d'ajuster ce montant à votre budget, et le capital peut être différent pour l'adhérent et pour son conjoint, marié, pacsé ou en concubinage notoire. Cette garantie couvre l'adhérent et son conjoint ; les enfants ne sont pas assurables à ce titre.

La perte totale et irréversible d'autonomie ouvre le même type de capital qu'un décès accidentel, versé par anticipation directement à l'assuré, sans attendre le décès. Elle correspond au classement en 3ᵉ catégorie d'invalidité par la Sécurité sociale, selon l'article L341-4 du Code de la sécurité sociale, ou au versement d'une majoration pour l'assistance d'une tierce personne. Ce capital n'est jamais versé deux fois : s'il a déjà été payé pour la perte d'autonomie, il ne le sera pas au décès.

Parmi les paliers proposés, un capital de 60 000 € illustre ce mécanisme. Sur une partie des contrats, les bénéficiaires sont désignés par une clause par défaut : le conjoint ou le partenaire de PACS, puis à défaut les enfants, puis à défaut les héritiers. Vous pouvez aussi désigner librement vos bénéficiaires par écrit, dès l'adhésion.

Cette garantie s'adresse aux personnes de 18 à 75 ans. La couverture décès dure jusqu'à l'année des 80 ans de l'assuré, tandis que la couverture PTIA s'arrête à l'année des 65 ans, sous réserve que la consolidation intervienne avant l'ouverture des droits à une pension de retraite. Aucun questionnaire médical n'est demandé, quel que soit le montant de capital choisi, et l'état de santé n'entre jamais dans le calcul de la cotisation. Aucun délai de carence ne s'applique : la garantie est acquise dès la date d'effet, sous réserve de l'encaissement de la première cotisation. Selon la formule retenue, la cotisation démarre à 3,36 € par mois, en fonction du capital choisi et de l'âge de l'assuré. Le capital est par ailleurs exonéré de droits de succession, dans les limites fiscales en vigueur.

La déclaration d'un décès ou d'une PTIA doit intervenir dans le mois qui suit l'événement, ou sa reconnaissance pour la PTIA.

L'indemnité journalière en cas d'hospitalisation liée à un accident

Certaines formules versent une indemnité journalière forfaitaire lorsqu'un accident entraîne une hospitalisation d'au moins 24 heures continues. Cette franchise de 24 heures n'est pas déduite : une fois dépassée, l'indemnisation porte sur la totalité du séjour, dès le premier jour. Elle est plafonnée à 365 jours par accident garanti. Si la première hospitalisation n'intervient pas dans les 30 jours suivant l'accident, elle n'ouvre pas droit à l'indemnité.

Selon la formule retenue, une hospitalisation de 9 jours avec un niveau de garantie à 100 € par jour donne une indemnité de 900 €. Selon la formule choisie, l'indemnité journalière peut atteindre 200 € par jour, avec plusieurs niveaux intermédiaires pour ajuster la couverture à vos besoins.

Cette garantie couvre aussi le conjoint et les enfants, jusqu'à 26 ou 28 ans inclus selon la formule, sans limite d'âge pour un enfant en situation de handicap sur certaines offres. La souscription reste possible jusqu'à 80 ans, et la couverture se poursuit jusqu'à l'année des 82 ans de l'assuré. Là encore, aucune formalité médicale n'est demandée et aucun délai de carence ne s'applique. Selon la formule retenue, la cotisation démarre à 2,48 € par mois. Cette indemnité journalière est exonérée d'impôts.

Ces garanties couvrent les déplacements dans le monde entier, pour les séjours de moins de 45 jours consécutifs. Lorsque l'accident survient hors de la zone de résidence, les prestations sont dues à partir du rapatriement de l'assuré.

La déclaration d'une hospitalisation doit intervenir dans le mois qui suit celle-ci.

Ce qui n'est pas couvert par ces garanties

Une garantie accident reste construite autour d'un fait générateur précis, avec des limites qu'il faut connaître avant de souscrire :

• la maladie, qui reste hors du champ de ces garanties ;
• la tentative de suicide et les actes intentionnels de l'assuré ou du bénéficiaire ;
• la guerre, les attentats et les mouvements populaires ;
• l'état alcoolique caractérisé et l'usage de stupéfiants ou de médicaments non prescrits ;
• les sports pratiqués à titre professionnel, ainsi qu'une liste de pratiques amateurs jugées à risque, comme les sports de combat, la plongée avec équipement autonome ou l'alpinisme au-delà de 3 000 mètres ;
• l'hospitalisation de jour, l'hospitalisation à domicile et les séjours en centre de rééducation ou de convalescence.

Ces exclusions varient d'une formule à l'autre : certaines listes sont plus courtes que d'autres selon l'offre retenue.

Un infarctus, un AVC ou une rupture d'anévrisme ne sont pas assimilés à un accident sur ces garanties, même s'ils surviennent brutalement. De la même façon, un lumbago, une sciatique ou une entorse peuvent être qualifiés de maladie plutôt que d'accident, sauf si l'assuré démontre qu'ils résultent directement d'un accident garanti. Cette distinction change tout : une hospitalisation classée comme maladie n'ouvre aucun droit sur une garantie qui ne couvre que l'accident.

Pourquoi certains accidents ne sont pas reconnus comme tels

Les contrats définissent l'accident comme une atteinte corporelle non intentionnelle provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure. Cette condition d'extériorité paraît technique. Elle décide pourtant de l'indemnisation.

L'Institut national de la consommation relève plusieurs décisions dans lesquelles la garantie a été refusée sur ce seul motif : une chute dans un escalier aux conséquences corporelles graves, une entorse survenue pendant une activité sportive, la chute d'une personne de son balcon alors qu'elle accrochait un fil à linge. L'assureur avait considéré qu'aucun élément extérieur à la victime n'était intervenu. La Cour de cassation a retenu des lectures plus favorables dans d'autres affaires, en admettant qu'un effort physique soutenu ou une température exceptionnelle constituait bien cette cause extérieure.

Le Médiateur de l'assurance a alerté les assureurs à plusieurs reprises sur cette interprétation restrictive. Avant de souscrire, la définition de l'accident donnée en tête des conditions générales mérite donc autant d'attention que la liste des exclusions.

L'assistance prévue en cas d'accident grave

Une assistance est prévue au contrat sur les garanties accident, en complément du capital ou de l'indemnité journalière. Elle se déclenche notamment après une hospitalisation supérieure à 4 jours consécutive à un accident, avec une aide à domicile et une garde des enfants de moins de 16 ans, dans la limite de 10 heures par événement.

En cas de décès accidentel ou de PTIA, l'assistance peut aussi organiser le rapatriement du corps depuis l'étranger jusqu'au lieu d'inhumation ou de crémation choisi en France, la garde des animaux domestiques dans la limite de 10 interventions, et un accompagnement téléphonique des proches pour l'organisation des obsèques (jusqu'à 3 entretiens sur 90 jours, puis un appel de suivi dans l'année) et pour la rédaction des documents administratifs, dans la limite de 4 heures sur les 12 mois qui suivent le décès. Cet accompagnement reste une mise en relation avec des professionnels : il ne prend pas en charge financièrement les frais de cérémonie ou d'inhumation. La plateforme d'assistance répond 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. La mise en œuvre des prestations s'organise en revanche du lundi au vendredi de 9 h à 18 h, hors jours fériés, et après accord préalable. Le rapatriement de corps fait exception : il se déclenche à toute heure.

Quelle différence entre une assurance accident de la vie et les garanties accident de notre comparateur ?