Tout savoir sur l’aide à la complémentaire santé

Qu’est-ce que l’aide à la complémentaire santé ?

Face à la difficulté de certains Français à se soigner, l’État a mis en place la Complémentaire santé solidaire (CSS), afin d’offrir une mutuelle gratuite ou à faible coût pour les ménages les plus modestes.

A quoi sert l’aide à la complémentaire santé ?

La Complémentaire santé solidaire permet de couvrir tout ou partie des dépenses de santé non remboursées par l’Assurance maladie.

Elle fonctionne comme une mutuelle santé classique, avec une prise en charge intégrale des soins pour certains bénéficiaires et une participation financière réduite pour d’autres.

Quelles sont les prestations prises en charge ?

Les soins pris en charge incluent notamment :

• Les consultations médicales chez les généralistes et spécialistes.
• Les médicaments prescrits et remboursés par l’Assurance maladie.
• Les soins dentaires, optiques et auditifs dans le cadre du dispositif "100 % Santé".
• Les frais d’hospitalisation, y compris le forfait journalier.

Quels sont les niveaux de prise en charge ?

La CSS propose deux niveaux de couverture :

• Une couverture gratuite pour les personnes aux revenus très faibles.
• Une couverture avec participation financière pour celles dont les ressources dépassent légèrement les plafonds d’attribution.

Qui peut bénéficier de l’aide à la complémentaire santé ?

Tout d’abord, seules les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois peuvent bénéficier de cette aide. Les étrangers doivent disposer d’un titre de séjour en règle pour être éligible.

Par ailleurs, l’accès à la CSS repose sur un plafond de revenus, calculé en fonction de la composition du foyer et des ressources perçues au cours des douze derniers mois.

Bon à savoir : les bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (RSA) et de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées (ASPA) obtiennent automatiquement la Complémentaire santé solidaire sans participation financière.

D’autres catégories de personnes, comme les travailleurs indépendants, les salariés à temps partiel ou les demandeurs d’emploi, peuvent également en faire la demande sous réserve de respecter les plafonds de ressources.

Quelles sont les conditions de ressources pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Le droit à la CSS dépend des revenus du foyer sur les douze derniers mois. Un plafond de ressources est fixé et varie selon la taille du ménage.

Plafonds pour une prise en charge gratuite

Pour une personne seule, les revenus mensuels ne doivent pas dépasser environ 810 euros. Ce seuil est réévalué chaque année et augmente en fonction du nombre de personnes composant le foyer.

Plafonds pour une prise en charge avec participation financière

Lorsque les revenus dépassent légèrement le seuil de gratuité, la CSS reste accessible moyennant une contribution mensuelle modeste, comprise entre 8 et 30 euros par mois selon l’âge du bénéficiaire.

Les revenus pris en compte

Le calcul des ressources inclut :

• Les salaires et revenus professionnels.
• Les pensions de retraite et pensions alimentaires.
• Les allocations imposables comme l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH).
• Certains revenus du patrimoine, lorsque ceux-ci dépassent un seuil défini.
• À l’inverse, certaines prestations sociales, comme les aides au logement ou l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), ne sont pas intégrées dans le calcul des revenus.

Les plafonds d’attribution de la Complémentaire santé solidaire

Les plafonds de ressource en Métropole (du 1er avril 2024 au 31 mars 2025)

*Les moyennes mensuelles sont fournies à titre indicatif

Les plafonds de ressource en Outre-mer et Mayotte (du 1er avril 2024 au 31 mars 2025)

*Les moyennes mensuelles sont fournies à titre indicatif

Source : Complementaire-sante-solidaire.fr

Comment demander l’aide pour la complémentaire santé ?

La demande de CSS peut être effectuée auprès de l’Assurance maladie directement en ligne, par courrier ou bien en agence. Voici la liste des pièces justificatives requises :

• Justificatif d’identité (carte d’identité, passeport, titre de séjour).
• Justificatif de domicile.
• Avis d’imposition ou déclaration de ressources sur les douze derniers mois.
• Attestation de droits à l’Assurance maladie.

Une fois la demande validée, la couverture débute dès le mois suivant et est valable un an. Son renouvellement n’est pas automatique et doit être demandé à l’échéance.

Complémentaire santé solidaire : comment ça se passe chez les professionnels de santé ?

L’un des principaux avantages de la CSS est le tiers payant intégral, qui dispense les bénéficiaires d’avancer des frais médicaux.

Chez les médecins

Les consultations sont remboursées à 100 %, sans dépassement d’honoraires, si le médecin adhère aux tarifs conventionnés de la Sécurité sociale. Dans le cas contraire, des frais peuvent rester à la charge du patient.

À la pharmacie

Les médicaments pris en charge par l’Assurance maladie sont remboursés intégralement. La carte Vitale permet d’appliquer automatiquement la prise en charge.

Soins dentaires, optiques et auditifs

Grâce au dispositif "100 % Santé", certaines prothèses dentaires, lunettes et aides auditives sont entièrement couvertes. Cela permet aux patients de bénéficier de soins de qualité sans surcoût.

En cas d’hospitalisation

Les frais d’hospitalisation, y compris le forfait journalier hospitalier, sont intégralement pris en charge. Toutefois, certaines prestations spécifiques (chambre individuelle, confort supplémentaire) restent à la charge du patient.

Source : AMELI.fr