Première étape : identifier qui doit indemniser
Un accident de la vie courante est un événement survenu dans la vie privée, en dehors des accidents du travail et de la circulation. D'après Service-Public.fr, il peut se produire au domicile comme au cours d'activités quotidiennes.
Deux situations se présentent, et elles n'ouvrent pas les mêmes droits.
| Situation | Qui indemnise |
|---|---|
| Un tiers est responsable | L'assurance de responsabilité civile de ce tiers, selon le principe de la responsabilité civile |
| Personne n'est responsable | Aucun régime ne s'active d'office. Seule une garantie des accidents de la vie, souscrite à l'avance et facultative, permet d'être indemnisé |
Dans les deux cas, les régimes publics prennent en charge les soins. Un arrêt de travail ouvre droit à des indemnités journalières, et une invalidité reconnue à une pension. Ce qui reste non compensé, ce sont les séquelles durables, la part de revenus perdue et les frais qu'impose un handicap.
L'indemnisation au réel : comment elle se calcule
C'est la logique du droit commun, celle qui s'applique quand un responsable doit réparer le dommage, et celle qu'utilisent les garanties des accidents de la vie.
Les postes indemnisés
Selon Service-Public.fr, une garantie des accidents de la vie indemnise notamment :
- les souffrances physiques ;
- l'incapacité permanente ;
- le préjudice esthétique ;
- les pertes de revenus ;
- les frais d'assistance.
En cas de décès, elle couvre les frais d'obsèques, le préjudice moral et les pertes de revenus des proches.
Chaque poste est chiffré séparément. Le montant final n'est donc pas un chiffre unique connu d'avance, mais la somme de plusieurs évaluations.
L'expertise médicale et la consolidation
C'est l'étape qui structure tout le calendrier. L'assureur mandate un médecin expert, chargé d'évaluer les séquelles et de déterminer le taux d'invalidité.
L'évaluation définitive n'intervient qu'à la consolidation, c'est-à-dire au moment où l'état de santé est stabilisé. Cette date n'est pas connue à l'avance : elle dépend de l'évolution médicale, et elle peut prendre des mois, parfois davantage sur des atteintes lourdes.
Conséquence pratique : sur ce chemin d'indemnisation, ni le montant ni la date de versement ne peuvent être annoncés au départ.
Le seuil d'invalidité, condition d'accès sur beaucoup de contrats
C'est le point le plus déterminant, et le moins connu. Le versement d'une garantie des accidents de la vie est souvent conditionné à un taux d'atteinte à l'intégrité physique et psychique, appelé AIPP.
Toujours d'après Service-Public.fr, ce taux minimum est souvent fixé à 30 % dans les contrats labellisés.
Ce niveau correspond à des séquelles lourdes et durables. Une fracture bien consolidée, une entorse grave, une brûlure guérie n'atteignent généralement pas ce seuil. En dessous, aucune indemnisation n'est due, même si l'accident a bien eu lieu et que la garantie était en vigueur.
C'est le premier chiffre à vérifier sur un contrat de ce type, avant le montant maximal annoncé.
La règle de non-cumul
Deuxième mécanisme à connaître : les sommes déjà perçues se déduisent.
Les indemnités versées par la Sécurité sociale, par une mutuelle ou par une autre assurance sont retirées du calcul final. Service-Public.fr le formule sans ambiguïté : vous ne pouvez pas être indemnisé deux fois pour un même préjudice.
L'indemnisation au réel ne s'ajoute donc pas à ce que vous avez touché, elle comble l'écart. Une personne bien couverte par ailleurs peut se retrouver avec un solde faible, ce qui explique une partie des déceptions sur ce type de garantie.
L'indemnisation forfaitaire : l'autre chemin
Les garanties de prévoyance accessibles via notre comparateur reposent sur une logique inverse. Elles versent une somme fixée d'avance, choisie à la souscription, dès lors qu'un accident garanti produit un événement précis. Aucune évaluation du préjudice, aucun taux d'invalidité à atteindre, aucune expertise du dommage.
Deux garanties existent.
Un capital en cas de décès accidentel ou de perte totale et irréversible d'autonomie. Cette perte d'autonomie, appelée PTIA, correspond au classement en 3ᵉ catégorie d'invalidité par la Sécurité sociale, ou au bénéfice d'une majoration de prestations d'invalidité ou d'incapacité permanente pour assistance permanente d'une tierce personne. Le capital peut atteindre 150 000 € sur une formule et 100 000 € sur les autres, avec 6 à 15 niveaux selon la garantie. En cas de PTIA, il est versé par anticipation à l'assuré lui-même. Il n'est jamais versé deux fois. Le décès ou la PTIA doit survenir dans les 12 mois suivant l'accident, et aucun délai de carence ni franchise ne s'applique.
Une indemnité journalière en cas d'hospitalisation après un accident. Le contrat verse une somme fixe par jour d'hospitalisation, jusqu'à 200 € par jour sur deux formules et 150 € sur une autre, avec 6 à 22 niveaux selon la garantie. Une franchise de 24 heures d'hospitalisation continue s'applique ; une fois ce seuil franchi, l'indemnisation porte sur la totalité du séjour, période de franchise incluse. L'indemnisation s'arrête à 365 jours par accident garanti, et rien n'est dû si la première hospitalisation n'intervient pas dans les 30 jours suivant l'accident. Le versement est mensuel, à terme échu.
Une des formules de notre comparateur étend l'indemnité journalière à l'hospitalisation quelle qu'en soit la cause, accident, maladie ou maternité, avec une indemnité doublée lorsque l'hospitalisation résulte d'un accident.
Voici comment les deux logiques se comparent.
| Critère | Indemnisation au réel | Indemnisation forfaitaire |
|---|---|---|
| Ce qui déclenche le versement | Des séquelles atteignant le taux prévu au contrat | Un décès accidentel, une PTIA, ou une hospitalisation dépassant la franchise |
| Montant | Évalué poste par poste après expertise | Fixé à la souscription |
| Expertise médicale du préjudice | Nécessaire | Sans objet |
| Déduction des autres indemnités | Oui | Sans objet : la prestation est forfaitaire |
| Moment où le montant est connu | À la consolidation | Dès la souscription |
Les délais à respecter
Un droit acquis peut être perdu par une déclaration tardive. Voici les délais à connaître.
| Situation | Délai |
|---|---|
| Déclaration d'un sinistre sur une garantie des accidents de la vie | Le délai prévu au contrat, généralement de 5 jours ouvrés |
| Déclaration d'une hospitalisation sur nos garanties accident | 1 mois suivant l'hospitalisation, 30 jours sur la garantie toutes causes |
| Déclaration d'un décès ou d'une PTIA | 1 mois suivant l'événement ou sa reconnaissance |
| Certificat de prolongation d'hospitalisation | 1 mois |
| Prescription de l'action | 2 ans à partir de l'événement, portée à 10 ans lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l'assuré décédé |
Sur les indemnités journalières, la sanction d'un retard est précise : l'indemnisation ne débute qu'au terme du délai de franchise, décompté à partir de la date de déclaration ou de la date du sinistre selon la garantie. Un retard décale donc le point de départ du versement.
Les notices de nos garanties ne fixent en revanche aucun délai de versement des prestations. Aucune date de paiement ne peut être annoncée à l'avance.
En cas de désaccord
Trois recours existent, et ils se cumulent dans le temps.
La contre-expertise médicale. Sur une indemnisation au réel, vous pouvez demander une contre-expertise si vous contestez les conclusions du médecin mandaté par l'assureur.
La réclamation, puis la médiation. Adressez une réclamation écrite au service dédié. Vous recevez un accusé de réception dans les 10 jours ouvrables, puis une réponse dans un délai de 2 mois, formulé « 60 jours calendaires » sur une partie des contrats. Passé ce délai sans réponse satisfaisante, le médiateur de l'assurance peut être saisi.
L'action en justice. Elle reste ouverte, dans les limites de la prescription.
Ce qui n'est pas indemnisé
Sur les garanties accident de notre comparateur, plusieurs situations restent en dehors de la couverture, et il vaut mieux les connaître avant l'accident.
Ce qui n'est pas un accident. Un infarctus, un AVC ou une rupture d'anévrisme n'est pas considéré comme un accident : la cause est interne à l'organisme. Sur une partie des contrats, les lumbagos, tours de rein, sciatiques, déchirures, entorses et hernies sont rangés parmi les maladies, sauf si l'assuré prouve qu'ils résultent directement d'un accident garanti. La maladie, elle, n'est pas couverte sur ces garanties.
Ce qui n'est pas une hospitalisation. L'hospitalisation à domicile, les séjours en gérontologie, gériatrie, maison de retraite ou hospice, en établissement thermal, de repos ou de convalescence, en maison de santé, de rééducation ou de réadaptation, et en établissement psychiatrique sont écartés. Sur les garanties accident, l'hospitalisation de jour et les séjours non pris en charge par la Sécurité sociale le sont également. Un passage aux urgences de quelques heures n'ouvre donc pas droit à l'indemnité journalière.
Les exclusions classiques. Suicide et tentative de suicide, actes intentionnels, état alcoolique caractérisé, usage de drogues ou de médicaments non prescrits, guerre, attentats, terrorisme, rixes, énergie nucléaire, navigation aérienne hors appareil régulièrement certifié et piloté, sports pratiqués à titre professionnel et une liste d'activités amateurs à risque. Ces listes ne sont pas identiques d'une garantie à l'autre : certaines sont sensiblement plus courtes.
L'assistance, une indemnisation en nature
À côté du versement d'argent, l'assistance prévue au contrat sur les garanties accident apporte des services. Elle est absente de la garantie d'indemnités journalières toutes causes, et n'est donc pas systématique.
Après une hospitalisation consécutive à un accident corporel supérieure à 4 jours, ce qui ouvre le droit à partir du 5ᵉ jour, sont prévues une aide à domicile de 10 heures maximum par événement, à raison de 2 heures maximum par intervention réparties sur 10 jours maximum, et la garde des enfants de moins de 16 ans à domicile dans les mêmes limites, ou leur transfert accompagné chez un proche, ou la venue d'un proche au domicile.
L'appel préalable est obligatoire dans les 10 jours calendaires suivant la sortie d'hospitalisation, réduit à 7 jours pour l'aide à domicile. Aucune dépense engagée sans accord préalable n'est remboursée. Les montants et durées sont des plafonds : une prestation non consommée ne donne droit à aucune indemnité compensatoire. Le remboursement des frais avancés avec accord intervient dans les 30 jours ouvrés suivant la réception des pièces.