Ce que couvre une assurance accident de la vie pour une famille
Une assurance accident de la vie répare les conséquences d'un accident survenu dans la vie privée, y compris quand personne d'autre n'est en cause et qu'aucun recours n'est possible. Elle intervient là où la Sécurité sociale et la complémentaire santé s'arrêtent. Ces deux régimes remboursent des soins, et la Sécurité sociale verse des indemnités journalières pendant un arrêt de travail, puis une pension si une invalidité est reconnue. Ce qui reste à la charge du foyer, ce sont les séquelles durables, la part de revenus non compensée et les frais qu'impose un handicap au quotidien.
Sur le marché, ce type de contrat porte souvent le nom de garantie des accidents de la vie. Il indemnise le préjudice réellement subi, après expertise médicale, à partir d'un taux d'invalidité qui varie d'un contrat à l'autre.
Deux catégories d'accidents suivent en principe leur propre régime. Un accident survenu pendant le travail relève du régime des accidents du travail de la Sécurité sociale. Un accident de la route est indemnisé par l'assurance du véhicule impliqué, en application de la loi du 5 juillet 1985. Une partie des offres du marché acceptent tout de même de garantir les accidents de la circulation, parfois en option : la question se vérifie contrat par contrat.
Les garanties de prévoyance accessibles via notre comparateur suivent une autre logique, complémentaire de la précédente. Elles ne discutent pas le préjudice : elles versent une somme fixée à l'avance, choisie à la souscription, dès lors qu'un accident garanti entraîne une hospitalisation, un décès ou une perte totale d'autonomie. Aucune recherche de responsable, aucune évaluation du dommage subi. Une formule étend l'indemnité journalière à l'hospitalisation quelle qu'en soit la cause.
Qui peut être assuré dans le foyer
C'est le point à vérifier en premier, car il diffère d'une garantie à l'autre.
| Garantie | Adhérent | Conjoint | Enfants |
|---|---|---|---|
| Indemnité journalière d'hospitalisation en cas d'accident | Oui | Oui | Oui, jusqu'à 26 ou 28 ans inclus selon la formule |
| Indemnité journalière d'hospitalisation toutes causes | Oui | Oui | Non |
| Capital en cas de décès accidentel ou de perte totale d'autonomie | Oui | Oui | Non |
Une famille qui cherche à couvrir ses enfants passe donc par l'indemnité journalière d'hospitalisation en cas d'accident. Aucune des garanties en capital ne prévoit l'adhésion d'un enfant.
Le conjoint, y compris hors mariage
La définition du conjoint est large et identique sur les garanties en capital. Est considérée comme conjoint la personne mariée avec l'adhérent, non divorcée et non séparée de corps judiciairement. Le partenaire de PACS est également assurable. Le concubin l'est aussi, à condition de vivre maritalement avec l'adhérent et d'être l'un et l'autre libres de tout lien extérieur, une déclaration sur l'honneur de concubinage notoire pouvant être demandée.
Sur les garanties en capital comme sur l'indemnité journalière en cas d'accident, le montant retenu pour le conjoint peut être différent du vôtre. La garantie d'indemnités journalières toutes causes fait exception : le niveau du conjoint y est obligatoirement identique à celui de l'adhérent.
Les enfants et la limite d'âge
Les enfants sont assurables jusqu'à 26 ans inclus sur la plupart des formules, et jusqu'à 28 ans inclus sur l'une d'entre elles. Cette différence compte pour un foyer avec des enfants étudiants.
Une dérogation existe sur une partie des formules : l'enfant qui bénéficie des allocations pour personnes handicapées reste assurable sans limite d'âge. Les autres s'arrêtent à 26 ans, sans dérogation.
Ce que verse le contrat quand un membre du foyer est hospitalisé
L'indemnité journalière est une somme fixe versée pour chaque jour passé à l'hôpital après un accident. Son niveau se choisit à la souscription, jusqu'à 200 € par jour sur les formules les plus élevées et 150 € par jour sur une autre offre.
Le fonctionnement est le même pour l'adulte et pour l'enfant assuré :
- l'hospitalisation doit dépasser 24 heures continues ;
- ce seuil franchi, tous les jours d'hospitalisation sont indemnisés, y compris les premières 24 heures ;
- l'indemnisation s'arrête au bout de 365 jours pour un même accident ;
- la première hospitalisation doit intervenir dans les 30 jours suivant l'accident ;
- l'indemnité est versée chaque mois, une fois la période écoulée.
Prenons un exemple. L'indemnité journalière retenue pour un enfant est de 100 € par jour. Après une chute, il est hospitalisé 6 jours. Les 24 heures de franchise sont dépassées, donc les 6 jours sont indemnisés : 100 € × 6, soit 600 €. Cette somme est un forfait : elle ne dépend pas des frais engagés.
Attention à ce que le contrat appelle une hospitalisation. Un passage aux urgences de quelques heures, une opération en ambulatoire, un séjour en centre de rééducation ou une hospitalisation à domicile n'ouvrent pas droit à l'indemnité. Il s'agit de garanties d'hospitalisation lourde.
Côté adultes, l'adhésion à cette garantie reste possible jusqu'à 80 ans, et la couverture se poursuit jusqu'à l'année des 82 ans de l'assuré.
Le capital prévu en cas d'accident grave
Le capital est versé en une seule fois si un accident garanti entraîne le décès de l'assuré ou une perte totale et irréversible d'autonomie. Cette perte totale et irréversible d'autonomie, appelée PTIA, correspond au classement en 3ᵉ catégorie d'invalidité par la Sécurité sociale.
Pour une famille, trois caractéristiques méritent l'attention :
- Le montant se choisit par assuré, jusqu'à 150 000 € sur l'une des formules et 100 000 € sur les autres. Un couple peut donc retenir deux montants différents, selon les revenus de chacun.
- En cas de perte d'autonomie, le capital est versé par anticipation à l'assuré lui-même, de son vivant. Il sert alors à financer une aide humaine ou l'adaptation du logement. Le capital n'est jamais versé deux fois : payé à ce titre, il ne le sera pas au décès.
- En cas de décès, le capital va aux personnes désignées au contrat. Sur une partie des formules, une clause bénéficiaire par défaut protège d'abord le conjoint ou le partenaire de PACS, à défaut les enfants nés ou à naître, à défaut les héritiers. Vous pouvez aussi désigner librement les bénéficiaires par écrit, en précisant pour chacun son identité complète et sa part.
Le décès ou la perte d'autonomie doit survenir dans les 12 mois suivant l'accident. Aucun délai d'attente ne s'applique après la souscription : la garantie est acquise dès la date d'effet, une fois la première cotisation encaissée.
L'adhésion est possible de 18 à 75 ans. La garantie décès s'arrête l'année des 80 ans de l'assuré, la garantie perte d'autonomie l'année de ses 65 ans. Sur ce second point, une réserve s'applique : le capital n'est pas dû si la stabilisation de l'état de santé, appelée consolidation, intervient après l'ouverture des droits à la retraite, même quand l'accident est antérieur.
L'assistance prévue après une hospitalisation ou un décès
C'est souvent le premier problème concret après une hospitalisation : les enfants à récupérer, les repas, le ménage, le quotidien qui continue. Sur les garanties accident, une assistance est prévue au contrat.
Elle se déclenche après une hospitalisation liée à un accident et supérieure à 4 jours, donc à partir du 5ᵉ jour, pour l'adhérent ou son conjoint :
- une aide à domicile, dans la limite de 10 heures par événement, à raison de 2 heures maximum par intervention réparties sur 10 jours ;
- la garde des enfants de moins de 16 ans à votre domicile, sans limite d'âge pour un enfant handicapé, dans la même limite de 10 heures sur 10 jours ;
- ou, à la place, le transfert accompagné des enfants chez un proche, avec un titre de transport par enfant et un pour l'adulte accompagnant ;
- ou encore la venue d'un proche jusqu'à votre domicile, avec un titre de transport.
En cas de décès accidentel ou de perte totale d'autonomie, l'assistance accompagne les proches : aide à domicile, garde des animaux domestiques, aide à l'organisation des obsèques par entretiens téléphoniques, 4 heures d'aide à la rédaction des documents administratifs mobilisables sur 12 mois, et rapatriement de corps depuis l'étranger. L'aide à l'organisation des obsèques reste une mise en relation : l'assistance oriente vers un opérateur funéraire mais ne prend en charge ni les frais de cérémonie, ni ceux d'inhumation.
Deux règles conditionnent l'accès à ces prestations. L'appel doit avoir lieu avant d'engager la moindre dépense, dans les 10 jours calendaires suivant la sortie d'hospitalisation ou le décès, délai réduit à 7 jours pour l'aide à domicile : une dépense engagée sans accord préalable n'est pas remboursée. Et la plateforme est joignable 24 heures sur 24, mais les prestations sont mises en œuvre du lundi au vendredi, de 9 h à 18 h, hors jours fériés. Seul le rapatriement de corps est organisé 24 heures sur 24. Ces prestations supposent aussi un fait générateur survenu en France, et sont délivrées dans votre zone de résidence.
Les délais à respecter après un accident
Après un accident, plusieurs délais courent en parallèle. Ils ne se confondent pas.
| Démarche | Délai | Point de départ |
|---|---|---|
| Déclarer une hospitalisation | 1 mois | La date de l'hospitalisation |
| Déclarer un décès ou une perte totale d'autonomie | 1 mois | Le décès ou la reconnaissance de la perte d'autonomie |
| Transmettre un certificat de prolongation d'hospitalisation | 1 mois | La prolongation du séjour |
| Appeler l'assistance | 10 jours, réduits à 7 jours pour l'aide à domicile | La sortie d'hospitalisation ou le décès |
Une déclaration tardive ne fait pas disparaître le droit à l'indemnité journalière, mais elle en décale le point de départ. Selon la garantie, l'indemnisation ne commence alors qu'au terme du délai de franchise décompté depuis la date de déclaration, et non depuis la date du sinistre : les jours d'hospitalisation antérieurs peuvent rester à votre charge. Le délai de prescription, lui, est de 2 ans à compter de l'événement, porté à 10 ans quand les bénéficiaires sont les ayants droit d'un assuré décédé.
Faire évoluer le contrat quand la famille change
Une famille ne reste pas identique pendant dix ans. Le contrat prévoit deux façons d'ajouter ou de retirer un assuré.
À l'échéance annuelle, la demande se fait par écrit, au plus tard 2 mois avant. Hors échéance, l'ajout ou le retrait est possible dans les 2 mois qui suivent l'événement : mariage, PACS, concubinage, adoption, ou radiation d'un contrat de même nature.
Pour un nouveau-né, la règle est plus favorable : l'effet est rétroactif à la date de naissance, à condition de faire la demande dans ce délai de 2 mois.
Le niveau de garantie se modifie aussi, à la hausse comme à la baisse. À l'échéance, avec un préavis de 2 mois. Hors échéance, à partir de la deuxième année, dans la limite d'une modification tous les 12 mois. Selon la formule, un sinistre survenu avant la modification reste indemnisé sur la base des garanties acquises auparavant, y compris pour ses suites éventuelles.
Ce que ces garanties ne prennent pas en charge
Une couverture famille présentée sans ses limites donne une fausse idée de la protection réelle.
- Le décès ou la perte d'autonomie causés par une maladie ne sont pas couverts : le fait générateur est toujours accidentel.
- Un infarctus ou un AVC ne sont pas considérés comme des accidents. Selon le contrat, d'autres événements soudains d'origine interne, comme une rupture d'anévrisme, relèvent du même traitement. Sur certains contrats, les lumbagos, sciatiques, entorses, déchirures et hernies sont également classés comme des maladies, sauf preuve qu'ils résultent d'un accident garanti.
- Un arrêt de travail à domicile n'ouvre aucun droit : l'indemnité journalière suppose une hospitalisation.
- L'invalidité partielle reste en dehors du champ, seule la perte totale et irréversible d'autonomie étant couverte.
- Aucune rente n'existe dans ces garanties, ni pour le conjoint, ni pour les études des enfants.
- Restent également exclus les actes intentionnels, la tentative de suicide, l'état alcoolique caractérisé, l'usage de stupéfiants, la guerre, les attentats et les rixes, ainsi que toute pratique sportive professionnelle et une liste d'activités de loisirs jugées à risque. Cette liste comprend des activités qu'un foyer ne classe pas spontanément comme dangereuses : la plongée sous-marine avec équipement autonome, l'escalade hors mur, le canyoning, le rafting, le saut à l'élastique, la spéléologie, la pêche, et la randonnée ou l'alpinisme au-delà de 3 000 mètres d'altitude. Certaines offres y ajoutent la conduite d'une moto de plus de 400 cm³ ou la participation à des compétitions. Ces listes varient d'un contrat à l'autre et ne sont pas exhaustives.
Combien coûte la couverture d'une famille
Chaque assuré a sa propre cotisation, et la cotisation totale du contrat correspond au cumul de celles des personnes couvertes. Le montant dépend du niveau choisi pour chacun et, selon la garantie, de son âge. L'état de santé n'intervient jamais.
Selon la formule retenue, les cotisations démarrent à 2,48 € par mois pour une indemnité journalière d'hospitalisation et à 3,36 € par mois pour un capital décès et perte totale d'autonomie. Le niveau de garantie choisi pour chaque assuré fait ensuite monter ce montant.
Cette logique par assuré présente un intérêt pour un foyer : elle permet de placer un montant élevé sur l'adulte dont le revenu compte le plus, et un montant plus modeste sur les autres membres, sans souscrire plusieurs contrats. Aucune formalité médicale n'est demandée, quel que soit le membre du foyer et quel que soit le niveau retenu. Le paiement se fait au mois, au trimestre, au semestre ou à l'année, et l'adhésion à une association d'assurés conditionne l'accès à ces contrats.