Ce que le contrat appelle un accident
Un accident est un événement soudain, de cause extérieure à l'organisme, qui produit une atteinte involontaire. Ces trois conditions sont cumulatives, et elles expliquent la plupart des refus de prise en charge.
Une chute, une collision, une noyade, une électrocution, une intoxication accidentelle, une agression : l'origine est extérieure et l'événement est brutal. La qualification ne pose pas de difficulté.
À l'inverse, un décès dont la cause se trouve dans l'organisme lui-même n'est pas un décès accidentel, même s'il survient en quelques minutes.
| Événement | Qualification retenue par les contrats |
|---|---|
| Chute, collision, noyade, électrocution | Accident |
| Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, rupture d'anévrisme | Maladie, sur une partie des contrats de façon expresse |
| Lumbago, tour de rein, sciatique, déchirure, entorse, hernie | Maladie, sur une partie des contrats, sauf preuve d'une origine accidentelle |
| Suicide | Exclu, et incompatible avec le caractère involontaire de l'accident |
Les listes ne sont pas identiques d'un contrat à l'autre. Une partie d'entre eux vise les malaises cardiaques, infarctus, spasmes coronariens, troubles du rythme, attaques et hémorragies cérébrales ; une autre partie vise les infarctus, accidents cardio-vasculaires et cérébraux et ruptures d'anévrisme. Aucune ne porte la liste complète. Le principe, en revanche, est constant : un infarctus ou un AVC n'est pas considéré comme un accident.
Pour les atteintes que le contrat range parmi les maladies, comme une déchirure ou une hernie, la preuve de l'origine accidentelle repose sur l'assuré.
Le délai de 12 mois entre l'accident et le décès
C'est la deuxième condition, et elle est moins connue que la première. Sur les garanties capital de notre comparateur, le décès doit survenir dans les 12 mois suivant l'accident garanti.
Ce délai n'est pas une carence, c'est un lien de causalité dans le temps. Passé un an, le contrat considère que le lien entre l'accident et le décès n'est plus établi, et le capital n'est pas dû.
La même règle s'applique à la perte totale et irréversible d'autonomie, qui doit elle aussi survenir dans les 12 mois suivant l'accident.
Aucun délai de carence, en revanche, ne s'applique à l'entrée : la garantie est acquise dès la date d'effet du contrat, sous réserve de l'encaissement de la première cotisation. Et aucune franchise n'existe, la notion étant sans objet pour une garantie en capital.
Ce que verse le contrat
La prestation est un capital versé en une seule fois, dont le montant est choisi à la souscription. Ce n'est ni une rente, ni un remboursement de frais.
| Élément | Ce que prévoient les contrats |
|---|---|
| Capital maximum | 150 000 € sur une formule, 100 000 € sur les autres |
| Nombre de niveaux | 6 à 15 selon la garantie, avec des paliers permettant d'ajuster finement la couverture |
| Capital différencié | Oui, le montant peut être différent pour l'adhérent et pour le conjoint |
| Assurés possibles | L'adhérent et son conjoint ; les enfants ne sont pas prévus par les conditions d'adhésion |
| Âge d'adhésion | De 18 à 75 ans |
| Cessation de la garantie décès | L'année des 80 ans de l'assuré |
| Cessation de la garantie perte d'autonomie | L'année des 65 ans de l'assuré |
| Formalités médicales | Aucune, quel que soit le montant de capital choisi |
| Cotisation d'appel | À partir de 3,36 € par mois sur deux garanties, 6,62 € par mois sur la troisième |
Le conjoint assurable est la personne mariée avec l'adhérent et non divorcée ni séparée de corps judiciairement, le concubin vivant maritalement avec lui, ou le cocontractant d'un PACS. Une déclaration sur l'honneur de concubinage notoire peut être demandée.
L'absence de formalités médicales est la seule caractéristique attestée sur la totalité des contrats de prévoyance de notre comparateur : pas de questionnaire de santé, pas de surprime médicale, pas de refus lié à l'état de santé. L'état de santé n'entre pas non plus dans le calcul de la cotisation, dont les seuls facteurs sont le montant retenu et l'âge de l'assuré.
La garantie jumelle : la perte totale et irréversible d'autonomie
Le capital est également dû en cas de perte totale et irréversible d'autonomie consécutive à un accident. Cette perte d'autonomie, appelée PTIA, correspond au classement en 3ᵉ catégorie d'invalidité par la Sécurité sociale, ou au bénéfice d'une majoration de prestations d'invalidité ou d'incapacité permanente pour assistance permanente d'une tierce personne.
Trois règles la caractérisent.
Le versement est anticipé. Le capital est versé directement à l'assuré lui-même, de son vivant. Il n'y a pas de clause bénéficiaire pour cette garantie.
Le capital n'est jamais versé deux fois. Le paiement effectué sur l'une des deux garanties met fin à l'autre.
Une borne d'âge supplémentaire s'applique. Le capital n'est pas dû si la consolidation, c'est-à-dire la stabilisation de l'état de santé, intervient après l'âge d'ouverture des droits à pension vieillesse, ou après le 31 décembre de l'année du 65ᵉ anniversaire, même si l'accident est antérieur. Comme les droits à pension s'ouvrent avant 65 ans, cette borne peut tomber plus tôt.
Où la garantie s'applique dans le monde
La couverture ne s'arrête pas aux frontières, mais elle est bornée par la durée du séjour.
Sur les trois garanties capital, la couverture s'étend au monde entier pour tout déplacement de moins de 45 jours consécutifs et de 60 jours non consécutifs sur 12 mois. Une garantie d'indemnités journalières retient plutôt les séjours de moins de 90 jours, avec une indemnisation limitée à 90 jours.
Lorsque l'accident survient hors de votre zone de résidence, les prestations sont dues à partir du rapatriement de l'assuré. Le règlement s'effectue exclusivement en euros. Sur deux dossiers, le compte de règlement doit être ouvert dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'Espace économique européen.
Côté résidence exigée à l'adhésion, deux dossiers demandent une résidence en France métropolitaine, les deux autres acceptant également la Guadeloupe, la Martinique, la Guyane, La Réunion ou la Nouvelle-Calédonie.
Ce que la garantie ne couvre pas
Une garantie accident présentée sans ses limites donne une image fausse. Voici les exclusions attestées sur l'ensemble des garanties accident de notre comparateur.
- La maladie, soit par exclusion expresse, soit parce que le contrat ne couvre que l'accident.
- Le suicide et la tentative de suicide, ainsi que les actes intentionnels de l'assuré ou du bénéficiaire.
- Les accidents de navigation aérienne hors appareil muni d'un certificat valable de navigabilité et piloté par un titulaire d'un brevet et d'une licence valides.
- La guerre civile ou étrangère, les mouvements populaires, attentats, actes de terrorisme, détournements, prises d'otages et rixes.
- L'état alcoolique caractérisé, l'usage de drogues, stupéfiants, hallucinogènes ou produits pharmaceutiques non prescrits médicalement ou pris au-delà des doses prescrites.
- Les effets de l'énergie nucléaire et des radiations.
- Les sports pratiqués à titre professionnel, et une liste d'activités amateurs : course automobile, courses de bateaux à moteur, courses de motos, ULM, parapente, deltaplane, vol à voile, courses de chevaux, pêche, plongée sous-marine avec équipement autonome, escalade hors mur, saut à l'élastique, spéléologie, skeleton, bobsleigh, luge de compétition, ski acrobatique, saut à ski, varappe, canyoning, rafting, zorbing, randonnée en montagne ou alpinisme au-delà de 3 000 mètres d'altitude, sports de combat.
- Les traitements à but esthétique, de chirurgie plastique, de rajeunissement ou d'amaigrissement.
Sur une partie des garanties seulement, sont également écartés les accidents dont la survenance ou la première constatation médicale est antérieure à la date d'effet de l'adhésion ou d'une augmentation de garantie, l'état de démence, la participation à un crime ou délit comme co-auteur ou complice, les compétitions aériennes et vols d'essai, la participation à des compétitions, courses, matches ou paris et à leurs entraînements, et l'utilisation d'une moto de plus de 400 cm³ comme pilote ou passager.
Deux des garanties étudiées ont une liste sensiblement plus courte que les autres. Il ne faut donc pas présenter ces exclusions comme uniformes.
Ce qu'il faut prouver, et dans quels délais
C'est la partie opérationnelle, et elle décide souvent du dossier.
La déclaration doit intervenir dans le mois suivant le décès ou la reconnaissance de la perte totale d'autonomie.
Pour un décès accidentel, une partie des contrats demande deux pièces : l'extrait de l'acte de décès délivré par la mairie du lieu de décès, et un certificat médical précisant la cause exacte du décès. Une autre partie exige en plus le certificat médical précisant les circonstances détaillées de l'accident, un extrait d'acte de naissance de moins de 3 mois, un acte de notoriété ou une attestation de non-séparation de corps du conjoint survivant, la copie recto-verso de la pièce d'identité de chaque bénéficiaire, le procès-verbal de police ou de gendarmerie, et les coordonnées bancaires de l'ensemble des bénéficiaires.
Pour une perte totale d'autonomie, les pièces sont les mêmes partout : un certificat médical du médecin traitant précisant la cause et la nature exacte de l'invalidité et le besoin d'assistance permanente d'une tierce personne, le justificatif d'attribution d'une pension d'invalidité de 3ᵉ catégorie délivrée par la Sécurité sociale, et les éléments justifiant du caractère accidentel.
Le procès-verbal de police ou de gendarmerie mérite une attention particulière : c'est souvent la pièce qui établit les circonstances, et donc la qualification accidentelle. Les notices ne fixent en revanche aucun délai de versement du capital.
Côté prescription, l'action se prescrit par 2 ans à partir de l'événement, délai porté à 10 ans lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l'assuré décédé.
Qui touche le capital, et comment il est imposé
Le capital décès est versé aux personnes désignées dans le contrat : c'est la clause bénéficiaire. Sur une partie des contrats, une clause par défaut est proposée : le conjoint non séparé de corps judiciairement ou le partenaire de PACS, à défaut les enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut les héritiers par parts égales. Une désignation libre est possible par écrit sur papier libre, avec possibilité de désigner des bénéficiaires subséquents. Sur une des garanties capital, la notice n'organise ni clause type ni formalités de désignation. Le paiement est indivisible à l'égard de l'assureur, contre quittance des bénéficiaires, sur deux garanties.
Sur la fiscalité, les documents présentent le capital décès accidentel comme exonéré de droits de succession, avec la réserve expresse « dans les limites fiscales en vigueur ». Le régime légal, lui, est décrit par impots.gouv.fr : abattement de 152 500 € par bénéficiaire pour les primes versées avant les 70 ans de l'assuré, puis prélèvement de 20 % jusqu'à 700 000 € et de 31,25 % au-delà ; droits de succession sur la fraction dépassant 30 500 € pour les primes versées après 70 ans ; exonération du conjoint survivant et du partenaire de PACS pour les décès survenus après le 22 août 2007.
L'assistance prévue pour les proches
L'assistance est prévue au contrat sur les garanties accident. Elle est absente de la garantie d'indemnités journalières toutes causes, et n'est donc pas systématique.
| Prestation | Plafond exact |
|---|---|
| Aide à domicile pour les proches | 10 heures maximum par événement, 2 heures maximum par intervention, sur 10 jours maximum |
| Prise en charge des animaux domestiques | 10 interventions réparties sur 10 jours maximum |
| Aide à la recherche d'un opérateur funéraire | Mise en relation, sans prise en charge financière |
| Aide à l'organisation des obsèques | 3 entretiens téléphoniques sur 90 jours, plus 1 appel de suivi dans les 12 mois |
| Aide à la rédaction de documents administratifs | 4 heures maximum, mobilisables sur 12 mois |
| Rapatriement de corps | Transport du corps jusqu'au lieu d'inhumation ou de crémation choisi en France |
Sur le rapatriement de corps, la prise en charge couvre les frais annexes imposés par la législation et le coût d'un cercueil d'entrée de gamme ou d'une urne. Les frais de cérémonie, d'inhumation et d'incinération restent à la charge des proches.
L'appel préalable est obligatoire dans les 10 jours calendaires suivant le décès, réduit à 7 jours pour l'aide à domicile, et au plus tard dans l'année de sa survenance pour la perte d'autonomie. Aucune dépense engagée sans accord préalable n'est remboursée. Les animaux couverts sont les chiens hors catégories 1 et 2, les chats et les nouveaux animaux de compagnie.