Remboursement des médicaments : comment ça marche ?

1^ère condition : disposer d'une ordonnance

La première condition pour que votre médicament soit remboursé est toute bête : il faut qu’il ait été prescrit sur ordonnance par votre médecin.

Dans le cas contraire :

• Si le médicament est disponible en vente libre, il pourra vous être délivré mais ne vous sera pas remboursé
• Si le médicament n’est disponible que sur prescription, il ne pourra même pas vous être délivré

Les spécialistes pouvant vous délivrer une ordonnance de médicaments sont les médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et directeurs / directeurs adjoints de laboratoires d’analyse.

Ces prescriptions doivent se faire dans la limite de leur exercice professionnel, c’est-à-dire qu’elles doivent être en lien avec les pathologies qu’ils peuvent diagnostiquer.

2^ème condition : le niveau du Service Médical Rendu

Pour être rembourser, il faut ensuite que votre médicament fasse partie de la liste des médicaments remboursables.

Celle-ci est établie sur la base d’un indicateur appelé « Service Médical Rendu » (SMR) qui est attribué pour chaque médicament, en fonction de nombreux paramètres : gravité de la maladie pour lequel le médicament est prescrit, efficacité et effets indésirables connus, alternatives thérapeutiques, intérêt pour la santé publique…

Les médicaments disposant d’un SMR jugé suffisant sont donc intégrés à la liste des médicaments remboursables. Ceux qui ont un SMR jugé trop faible ne font en revanche pas partie de la liste.

Lorsque l’on dit qu’un médicament est « déremboursé », cela signifie que son SMR a été revu à la baisse et qu’il a donc été retiré de la liste des médicaments remboursables.

Ce fameux SMR détermine également le niveau de remboursement du médicament par la Sécurité Sociale : 
 

Médicament - SMR	Taux de remboursement
Médicament reconnu comme irremplaçable et coûteux	100 %
Médicament au SMR important	65 %
Médicament au SMR modéré	30 %
Médicament au SMR faible	15 %

Seuls les médicaments utilisés dans le traitement des ALD (Affections Longues Durées) sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Le taux de remboursement d’un médicament s’applique :

• Soit directement sur le prix de vente (qui n’est pas totalement libre, un prix maximum de vente est fixé par le ministère de la Santé !)
• Soit, pour certains médicaments, sur la base d’un tarif appelé « Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ». Le TFR est calculé à partir du prix de vente de la version générique du médicament en question, et peut donc être plus bas que le prix du médicament qui vous a été prescrit  

 

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Bon à savoir : comment connaître le taux de remboursement appliqué à mon médicament ? Vous pouvez retrouver cette information au dos de l’ordonnance, une fois qu’elle a été scannée par le pharmacien.

Tiers payant et médicaments génériques

Lorsque vous allez chercher votre médicament en pharmacie, le pharmacien peut vous proposer la version générique du médicament prescrit, si elle existe. Dans ce cas, grâce à votre Carte Vitale, vous bénéficiez du Tiers Payant : c’est-à-dire que vous n’avez même pas à avancer les frais pris en charge par l'Assurance Maladie.

Vous avez le droit de refuser le générique et demander le médicament de marque, mais dans ce cas, vous ne bénéficierez pas du Tiers Payant. Vous devrez avancer la part de la Sécurité sociale, et transmettre vous-même la demande de remboursement à votre Caisse d’Assurance Maladie et à votre mutuelle.

D’autre part, le médicament vous coûtera plus cher : le remboursement sera en effet basé sur le TFR du médicament, et non sur son prix de vente réel. Pour un médicament de marque qui coûte 10 € et dont le TRF est de 8 €, vous ne serez en effet remboursé que sur la base de 8 €. 

Le cas des médicaments homéopathiques

Depuis le 1er janvier 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés. Les consultations restent en revanche remboursées, si vous consultez un médecin généraliste homéopathe.

Pour en savoir plus : Quel remboursement pour l’homéopathie ?