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A l'ère du tout numérique, la dématérialisation des documents administratifs dans le domaine de la santé permet d’accélérer les processus de remboursement des patients par la Sécurité Sociale et les mutuelles.
La feuille de soins électronique (FSE), générée grâce à la Carte Vitale de tout assuré social et télétransmise directement à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), permet via le système du “tiers-payant” d’éviter dans certains cas toute avance de frais au patient, ou de lui faire bénéficier d’un remboursement rapide et automatique des frais avancés.
Que faire en cas d’oubli de sa carte vitale, lorsque des dépenses de santé doivent être engagées ? Votre courtier Santiane, spécialiste de l’assurance santé et des mutuelles, vous détaille la marche à suivre pour éviter les pièges du dédale administratif et bénéficier d’un remboursement optimal.
Remboursement des frais de santé : quelques mot-clés
- CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie, établissement public chargé de la gestion des branches maladies du régime général de la Sécurité Sociale. Elle définit la stratégie et pilote la mise oeuvre de la couverture sociale en s’appuyant sur le réseau local des CPAM.
- CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie, c’est l’organisme public organisé en un réseau local de points d’accueil et chargé des relations de proximité avec tous les particuliers affiliés à la CNAM (salariés du privé et leurs ayants-droits, allocataires de l’Allocation aux Adultes Handicapés, bénéficiaires de la CMU…).
- Tiers-payant : système qui permet d'être exonéré de toute avance de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance Maladie, sur présentation de la Carte Vitale.
- FSE : feuille de soins électronique ; document dématérialisé et télétransmis à l’Assurance Maladie sur la base duquel est effectué le remboursement des frais de santé aux particuliers affiliés à la CNAM.
- Feuille de soins papier : jumeau papier de la FSE ; il doit être envoyé par voie postale ou déposé à la CPAM départementale du patient en cas d’absence de FSE.
- Carte Vitale : carte électronique où figure le numéro de Sécurité Sociale de chaque affilié et permettant de bénéficier du système du tiers-payant.
La feuille de soins papier : substitut de la feuille de soins électroniques (FSE)
En cas d’oubli, de perte ou de non fonctionnement de la Carte Vitale, le professionnel de santé ne pourra pas générer de FSE, il remettra alors au patient une feuille de soins papier qui doit être remplie manuellement et envoyée par courrier affranchi ou déposée dans la boîte aux lettres de la CPAM de votre département.
C’est là aussi sur la base de ce document que s‘effectuera le remboursement du patient.
Combien bien remplir sa feuille de soins papier ?
La feuille de soins sera généralement pré-remplie, il s’agira de bien vérifier que les informations essentielles ci-dessous y figurent, et si non les compléter manuellement :
- Nom et Prénom
- Adresse
- Date de naissance
- Numéro de Sécurité Sociale
Si vous demandez un remboursement pour une prestation (consultation spécialiste, examens médicaux...) ou l’achat de produits sur ordonnance, pensez à joindre la copie de cette ordonnance à votre feuille de soins.
Important : n’oubliez pas de signer votre feuille de soins, faute de quoi elle vous sera renvoyée, ce qui retardera votre remboursement !
Délais et modalités de remboursement par l’Assurance Maladie
La feuille de soins papier doit être envoyée/déposée à votre CPAM dans un délai de 2 ans maximum suivant la date des soins, ce qui représente la durée de validité de la feuille de soins.
Le délai moyen de remboursement d’une feuille de soins papier est variable selon les départements et la charge de travail ponctuelle de votre CPAM ; il peut s’étirer jusqu'à plus d’un mois.
Le montant du remboursement sera identique à celui qui aurait été perçu avec une feuille de soins électronique.
A noter : en cas de perte de la feuille de soins, vous pouvez faire une demande de duplicata auprès du professionnel de santé qui a émis le document, ce duplicata doit être rempli et signé tout comme la feuille de soins originale.
Se faire rembourser les frais restants par sa mutuelle
Si la prise en charge par la Sécurité Sociale n’est que partielle, il faudra solliciter votre mutuelle pour prendre en reste le ticket modérateur et bénéficier d’un remboursement intégral, dans ce cas deux options se présentent :
- Votre CPAM est connectée avec votre mutuelle via le système de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), et la Sécurité Sociale transmettra automatiquement la demande de remboursement à votre complémentaire santé, qui sera rapidement effectif ;
- Votre mutuelle n’est pas connectée à la Sécurité Sociale via NOEMIE, dans ce cas vous devrez envoyer vous-même par voie postale le relevé de remboursement de la Sécurité Sociale, qui vous est transmis en général 8 jours après réception de votre feuille de soins, ou jusqu'à 1 mois pour les remboursements de plus de 200€.
La Carte Vitale, garante du tiers-payant
En France, chaque patient couvert par la Sécurité Sociale dispose d’une carte Vitale. Lorsque l’on est bénéficiaire d’un acte médical (consultation, examen…) ou lorsque l’on réalise une dépense de santé (achat de médicaments...), la présentation de cette carte permet de bénéficier du système du “tiers-payant” (voir définition plus haut).
Les modalités de remboursement par Carte Vitale
La Carte Vitale va ainsi générer une feuille de soins dématérialisée dite “feuille de soins électronique” ou FSE, document télétransmis à l’Assurance Maladie sur lequel va se baser :
- le paiement direct du praticien ou de l’établissement de santé, dispensant ainsi le patient de toute avance de frais pour des prestations/produits 100% pris en charge par la Sécurité Sociale : on parle dans ce cas de tiers-payant intégral.Depuis Janvier 2017, tous les actes et soins (médecin généraliste ou spécialiste, sages-femmes, infirmiers, chirurgiens-dentistes…) pour les femmes enceintes et les patients souffrant d’ALD (Affections Longue Durée) sont pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale, et bénéficient donc du tiers-payant intégral.
- le remboursement sous une semaine de l’avance de frais assumée par le patient correspondant au ticket modérateur (part des soins non remboursés par la Sécurité Sociale, mais remboursés par la mutuelle, par exemple en cas de dépassements d’honoraires) : on parle dans ce cas de tiers-payant partiel
A noter : il est important de mettre à jour sa Carte Vitale au moins une fois par an ; vous pouvez le faire très facilement dans de nombreuses pharmacies et sur les bornes multi-services installées dans les points d'accueil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).
Tout est clair ? Des questions ? Santiane est là pour vous aider.
Votre courtier comparateur Santiane vous accompagne gratuitement dans ces démarches, n’hésitez pas à nous laisser vos coordonnées pour que nos téléconseillers expert vous accompagnent en cas de doute ou de difficultés dans vos demandes de remboursement !
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