FAQ - Remboursements santé

 

Remboursements santé

 

Comment mes remboursements sont-ils calculés ?
Je suis remboursé à 100%, qu’est-ce-que cela veut dire ?
Comment effectuer une demande de remboursement ?
Combien de temps ai-je pour effectuer ma demande de remboursement ?
Où puis-je consulter/suivre mes remboursements ?
Qu’est-ce que le reste à charge ?
Comment lire mon décompte de remboursement ?
Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

 

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Comment mes remboursements sont-ils calculés ?

 

Vos remboursements sont calculés à partir du tableau de garanties associé à votre contrat Santé. Pour tout comprendre sur vos remboursements, nous vous invitons à lire l’article que nous avons spécialement rédigé pour vous ! Ceci vous permettra de réussir à déchiffrer votre tableau de garanties et de comprendre les remboursements associés.

 

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Je suis remboursement à 100%, qu'est-ce que cela veut dire ?

 

Un remboursement “à 100%” signifie généralement “à 100% du Tarif de Convention (TC)”. Cela ne signifie pas que la totalité des frais vous sera nécessairement remboursée. Ces fameux “100%” s’appliquent sur la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale pour chaque acte, et non sur les honoraires qui vous sont réellement demandés ! En cas de dépassements d’honoraires, vous aurez un reste à charge.

Par exemple, si vous consultez un médecin spécialiste dont la consultation vous est facturée 58€, le remboursement sera de 23€ (les 23€ correspondent au Tarif de Convention). Votre reste à charge sera donc de 58-23 = 35€

 

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Comment effectuer une demande de remboursement ?

 

Dans la plupart des cas, grâce à la télétransmission vous n’avez pas besoin de nous adresser de demande de remboursement (sous réserve que vous nous ayez bien transmis votre attestation de droits à la mise en place du contrat) : l’information est transmise directement à votre Caisse d’Assurance Maladie, qui rembourse sa part sous quelques jours, puis à votre mutuelle pour le reste.

Néanmoins, dans certains cas vous pouvez être amené à nous envoyer une demande de remboursement (exemple : soins non pris en charge par l’Assurance Maladie).

Voici la marche à suivre :

  • Vous disposez d'un contrat Néoliane, Orys, Epsil ou Linéa : nous vous invitons à effectuer votre demande via notre service client en ligne en joignant à votre demande le justificatif de vos soins (facture, devis, demande de prise en charge, décompte de Sécurité Sociale…)

 

 

  • Vous disposez d'un contrat d'une autre marque : pour un traitement plus rapide de votre demande, nous vous invitons à l'adresser directement au gestionnaire de votre contrat, dont vous trouverez les coordonnées sur votre carte de tiers payant ou en cliquant ici.

 

Attention, si vous êtes un Travailleur Non Salarié (TNS) ou un retraité TNS, nous ne pourrons vous rembourser sans l’envoi de votre part d’une feuille de soin ou du décompte RSI ou RAM. Si vous êtes dans ce cas, merci de nous envoyer votre justificatif, via notre service client en ligne :  

 

 

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Combien de temps ai-je pour effectuer ma demande de remboursement ?

 

Dans certains cas, il est possible que vous ne bénéficiez pas du tiers payant (si le professionnel de santé ne le pratique pas ou qu’il y a eu un problème) et que vous deviez donc nous adresser une demande de remboursement. Dans ce cas, vous disposez de 2 ans maximum à compter de la date des soins pour effectuer votre demande de remboursement. Veillez donc bien à réaliser les démarches à temps, le mieux étant évidemment de le faire le plus rapidement possible !

 

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Où puis-je consulter/suivre mes remboursements ?

 

Votre mutuelle vous envoie régulièrement (tous les mois ou tous les trimestres en règle générale) un décompte de prestations qui liste les remboursements auxquels vous avez eu droit.

Pour suivre vos remboursements au jour le jour, rendez-vous sur l’espace adhérent de votre mutuelle. Celui-ci n'est évidemment pas le même selon l'assureur :

 

 

Si vous souhaitez obtenir plus d'informations, nous vous invitons à contacter le gestionnaire de votre contrat. Vous trouverez ses coordonnées en cliquant ici.
 

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Qu'est-ce que le reste à charge ?

 

Il correspond au montant non remboursé par la Sécurité Sociale et par votre complémentaire santé. Il correspond donc à ce qu’il vous reste à payer.

 

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Comment lire mon décompte de remboursement ?

 

Selon votre mutuelle, le décompte de remboursement peut se présenter différemment. Néanmoins, tous se ressemblent plus ou moins. Vous trouverez dans cet article les clés pour lire votre décompte de remboursement.

 

En résumé, la lecture du décompte se fait en deux temps :

1/ Le tableau récapitule, pour chaque acte médical : la date des soins, le nom du bénéficiaire, la nature de la prestation, la date, le montant de l’acte médical, le remboursement Sécu, ainsi que le remboursement de votre mutuelle.

2/ Vous trouvez ensuite un récapitulatif des prestations remboursées par la mutuelle sur la période du décompte. Il est alors précisé le montant réglé sur votre compte (correspondant au remboursement des frais que vous avez avancés), ainsi que le montant réglé directement à des tiers, c’est-à-dire directement au professionnel de santé qui vous a fait bénéficier du tiers payant (vous permettant la dispense de l’avance des frais).

 

 

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Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

 

Un dépassement d’honoraires a lieu lorsqu’un professionnel de santé applique des honoraires supérieurs aux tarifs conventionnels fixés par l’Assurance maladie. Ils ne sont donc pas pris en charge par celle-ci.

Il existe 3 types de médecins :

  • Les médecins en secteur 1 : ces médecins appliquent le tarif défini par l’Assurance Maladie. Pour le remboursement, l'Assurance Maladie prend en charge 70 % et la complémentaire santé, si vous en avez une, prend le reste en charge. Néanmoins, un dépassement d’honoraires peut s’appliquer dans certains cas, par exemple lorsque le patient consulte sans respecter le parcours de soins, pour une visite à domicile en dehors des heures habituelles de consultation du médecin, ou encore pour un appel en urgence qui s’avère être un appel de confort.
  • Les médecins en secteur 2 : Ces médecins appliquent un dépassement systématique. Le remboursement s’effectue sur la base du tarif de l’Assurance Maladie. Il restera donc une partie du prix de la consultation à votre charge, mais qui peut être remboursée ou non par votre complémentaire maladie, selon votre contrat.
  • Les médecins en secteur 3 : Ils sont non conventionnés et sont libres d’appliquer les tarifs qu’ils souhaitent. le niveau de remboursement de l’Assurance Maladie est très bas. Par exemple, une visite chez un médecin généraliste secteur 3 vous sera remboursée 4€ seulement. A nouveau, selon votre contrat, votre assurance complémentaire peut vous rembourser à 100% ou totalement, le tarif de la consultation.

 

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