Quel remboursement de la Sécurité sociale pour l'orthodontie ?
L'Assurance Maladie calcule son remboursement sur un tarif fixe, appelé base de remboursement ou tarif de responsabilité. Ce tarif ne bouge pas, même si l'orthodontiste facture plus cher. La différence entre ce tarif et le prix réellement payé reste à votre charge, sauf intervention de la mutuelle.
Le remboursement pour un enfant de moins de 16 ans
Un traitement commencé avant le 16ᵉ anniversaire de l'enfant ouvre droit à un remboursement, à condition qu'il soit accepté par la Sécurité sociale.
| Acte | Tarif de base | Taux remboursé | Montant remboursé |
|---|---|---|---|
| Semestre de traitement actif (jusqu'à 6 semestres) | 193,50 € | 100 % | 193,50 € |
| Séance de surveillance (jusqu'à 2 par semestre) | 10,75 € | 70 % | 7,53 € |
| Contention, 1ʳᵉ année | 161,25 € | 100 % | 161,25 € |
| Contention, 2ᵉ année | 107,50 € | 70 % | 75,25 € |
Ces montants sont fixes. Ils ne changent pas selon l'orthodontiste choisi ni selon le prix réellement facturé.
Le remboursement pour un adolescent ou un adulte de plus de 16 ans
Au-delà de 16 ans, l'Assurance Maladie ne prend en charge un traitement d'orthodontie que dans un cas précis : un semestre de soins avant une intervention chirurgicale des maxillaires. En dehors de cette situation, un adulte ou un adolescent qui dépasse cet âge ne touche aucun remboursement de la Sécurité sociale, quel que soit le motif du traitement.
Qu'est-ce que l'accord préalable et pourquoi est-il obligatoire ?
Avant de commencer un traitement, l'orthodontiste remplit avec vous un formulaire appelé demande d'accord préalable. Ce document part à votre caisse d'Assurance Maladie, qui dispose de 15 jours pour répondre. Sans réponse négative dans ce délai, l'accord est considéré comme donné.
Cet accord reste valable 6 mois. Le traitement doit démarrer avant le 16ᵉ anniversaire de l'enfant, faute de quoi la prise en charge de la Sécurité sociale ne s'applique plus. Sans cet accord, aucun remboursement n'est versé, même pour un enfant éligible.
Combien coûte un traitement d'orthodontie ?
Les chirurgiens-dentistes et les stomatologues fixent librement leurs tarifs pour l'orthodontie. La loi les oblige seulement à rester dans une fourchette raisonnable, dite « avec tact et mesure », et à remettre un devis avant tout acte.
Les prix observés chez les orthodontistes varient selon la région et la complexité du cas, mais se situent le plus souvent entre 600 et 1 200 € par semestre. Un traitement dure en moyenne 18 à 24 mois, soit 3 à 4 semestres. Le coût total d'un traitement complet peut donc facilement dépasser 2 000 €, quel que soit l'âge du patient.
Quelle prise en charge propose la mutuelle pour l'orthodontie ?
Les mutuelles ne fonctionnent pas toutes de la même façon sur ce poste. Le mode de calcul change selon que le traitement est accepté ou non par la Sécurité sociale.
Le remboursement en pourcentage de la base de remboursement
Lorsque le traitement est accepté par la Sécurité sociale, la mutuelle complète en général le remboursement sous forme d'un pourcentage de la base de remboursement. Sur les contrats de notre comparateur, ce taux va de 100 % à 300 % de la base selon la formule choisie.
Le forfait pour l'orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale
Lorsque le traitement n'est pas accepté par la Sécurité sociale, notamment pour un adulte, certaines formules prévoient un forfait fixe par semestre plutôt qu'un pourcentage. Ce forfait va de 125 à 225 € par semestre sur nos formules courantes, et jusqu'à 300 € par semestre sur nos formules les plus complètes, dans la limite de 4 semestres.
| Minimum observé | Niveau courant | Maximum observé | |
|---|---|---|---|
| Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale | 100 % de la base | 200 à 250 % de la base | 300 % de la base |
| Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale | non couverte | 125 à 225 €/semestre | jusqu'à 300 €/semestre (limite 4 semestres) |
Le forfait orthodontie s'ajoute parfois à un plafond dentaire annuel plus large, qui va de 400 € à 2 400 € par an selon la formule et l'ancienneté du contrat. Plusieurs de nos formules n'appliquent aucun plafond dentaire annuel.
Pourquoi l'orthodontie ne fait-elle pas partie du 100 % Santé ?
Le 100 % Santé garantit un reste à charge nul sur certains équipements dentaires, optiques et auditifs, à condition de choisir un panier de soins précis. L'orthodontie ne fait pas partie de ce dispositif : elle reste hors du panier réglementé, quel que soit l'âge du patient ou l'orthodontiste choisi. Le niveau de remboursement dépend donc entièrement de la Sécurité sociale et de la mutuelle, sans plafond de reste à charge garanti par la loi.
Exemple de remboursement chiffré pour un semestre d'orthodontie
Voici ce que change le niveau de garantie, pour un enfant pris en charge par la Sécurité sociale et pour un adulte qui ne l'est pas.
| Situation | Facture du semestre | Remboursement Sécurité sociale | Remboursement mutuelle | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
| Enfant, formule à 200 % de la base | 800 € | 193,50 € | 387 € | 219,50 € |
| Enfant, formule à 300 % de la base (maximum observé) | 800 € | 193,50 € | 580,50 € | 26 € |
| Adulte, forfait de 200 €/semestre | 900 € | 0 € | 200 € | 700 € |
| Adulte, forfait de 300 €/semestre (maximum observé) | 900 € | 0 € | 300 € | 600 € |
Pour l'enfant, la mutuelle calcule son remboursement sur la même base que la Sécurité sociale, soit 193,50 €. À 300 % de cette base, elle verse jusqu'à 580,50 €, sans jamais dépasser le montant réellement facturé. Pour l'adulte, en l'absence de remboursement de la Sécurité sociale, seul le forfait choisi réduit la facture : plus il est élevé, plus le reste à charge diminue.
Quel délai de carence pour être remboursé de son orthodontie ?
Sur la majorité de nos formules, la garantie dentaire s'applique dès le premier jour du contrat, orthodontie comprise. Certaines formules limitent le remboursement au ticket modérateur, c'est-à-dire la part qui reste après le remboursement de la Sécurité sociale, pendant les 3 premiers mois. Cette limite ne joue pas en cas d'accident. Si un traitement est déjà prévu ou en cours, ce point mérite d'être vérifié avant de changer de contrat.
Comment bien choisir sa mutuelle pour un traitement d'orthodontie ?
Le mode de calcul compte plus que l'intitulé de la garantie. Un pourcentage de la base de remboursement n'a d'intérêt que si le traitement est accepté par la Sécurité sociale, ce qui concerne surtout les enfants. Pour un adulte, seul un forfait en euros par semestre change réellement le reste à charge, puisqu'aucun remboursement de la Sécurité sociale ne vient s'y ajouter.
Il est utile de regarder aussi le plafond dentaire annuel, quand il existe : un forfait orthodontie généreux perd de son intérêt s'il est absorbé par un plafond dentaire trop bas incluant d'autres soins. Aucun de nos contrats ne demande de questionnaire médical, ce qui évite tout refus ou surprime lié à un traitement déjà commencé. Après un an de contrat, vous pouvez résilier à tout moment, sans frais ni justificatif, ce qui permet d'ajuster la formule si le besoin change.
Le tiers payant évite d'avancer une partie des frais lorsque le professionnel de santé le pratique. Il est proposé sur l'ensemble de notre offre, mais son application chez l'orthodontiste dépend aussi de l'organisation du cabinet.