Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé est un contrat d'assurance qui rembourse une partie ou la totalité des frais de santé laissés à votre charge après le passage de la Sécurité sociale. Elle intervient sur les consultations, les médicaments, l'hospitalisation, et sur des postes comme le dentaire, l'optique ou l'audition.
Dans le langage courant, on l'appelle presque toujours « mutuelle », même si ce mot désigne à l'origine un type précis d'organisme assureur. Aujourd'hui, la plupart des gens utilisent « mutuelle » et « complémentaire santé » comme synonymes, et c'est sans conséquence pour comprendre ce que couvre le contrat.
Sans complémentaire santé, chaque soin non intégralement pris en charge par la Sécurité sociale reste à payer de votre poche. C'est particulièrement sensible pour l'hospitalisation, le dentaire ou l'optique, où les montants restant à charge peuvent vite grimper.
Quelle est la différence avec la Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale et la complémentaire santé ne remboursent pas de la même façon, ni sur les mêmes bases. Comprendre cette différence permet de savoir ce que chaque soin va réellement vous coûter.
Comment la Sécurité sociale calcule son remboursement ?
Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale fixe un tarif de référence appelé base de remboursement. Elle en rembourse un pourcentage : 70 % pour une consultation de généraliste, un taux différent pour d'autres actes. Ce pourcentage s'applique uniquement à la base de remboursement, jamais au prix réellement facturé par le professionnel de santé.
La part non remboursée par la Sécurité sociale s'appelle le ticket modérateur. À cela s'ajoutent parfois une participation forfaitaire ou une franchise médicale, de petits montants fixes qui restent toujours à votre charge, même avec une complémentaire santé.
Qu'est-ce que la complémentaire santé rembourse en plus ?
La complémentaire santé prend le relais sur le ticket modérateur, puis, selon la formule choisie, sur tout ou partie des dépassements d'honoraires. Ce remboursement s'exprime en pourcentage de la même base de remboursement que celle utilisée par la Sécurité sociale.
Un exemple concret. Une consultation chez un spécialiste coûte 50 €, sur une base de remboursement de 30 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de cette base, soit 21 €. Avec une garantie à 200 % de la base de remboursement, la complémentaire peut rembourser jusqu'à 60 €, mais jamais plus que la facture réelle. Elle verse donc les 29 € restants, et la consultation est intégralement couverte.
Ce mécanisme vaut pour chaque poste de soin : consultations, analyses, radiologie, hospitalisation, dentaire, optique, audition. Chaque poste a son propre niveau de remboursement, sa propre logique de plafond, et parfois son propre délai de carence, c'est-à-dire une période après la souscription pendant laquelle une garantie ne s'applique pas encore pleinement.
Mutuelle individuelle ou complémentaire d'entreprise : quelle différence ?
Il existe deux façons d'être couvert par une complémentaire santé : par un contrat souscrit à titre personnel, ou par un contrat proposé par un employeur.
Qui a une mutuelle d'entreprise obligatoire ?
Depuis 2016, toute entreprise privée doit proposer une complémentaire santé collective à ses salariés, et en financer au moins la moitié de la cotisation. Cette couverture est obligatoire pour le salarié, sauf cas de dispense prévus par la loi, comme le fait d'être déjà couvert par la mutuelle de son conjoint.
Les garanties d'un contrat collectif sont fixées pour l'ensemble des salariés de l'entreprise. Elles ne se négocient pas soin par soin, et le salarié n'a en général pas le choix du niveau de couverture.
Pourquoi souscrire une complémentaire individuelle malgré tout ?
Beaucoup de personnes ne sont pas concernées par une mutuelle d'entreprise : indépendants, travailleurs non salariés, retraités, demandeurs d'emploi, fonctionnaires, ou personnes sans activité professionnelle. Pour elles, la complémentaire individuelle reste la seule option pour être couvertes au-delà de la Sécurité sociale.
Même parmi les salariés couverts par un contrat collectif, certains choisissent en plus une complémentaire individuelle pour un besoin non couvert, ou pour leur conjoint et leurs enfants lorsque la mutuelle d'entreprise ne les inclut pas ou les inclut avec une participation supplémentaire. Un contrat individuel a aussi l'avantage de rester le même en cas de changement d'emploi ou de départ à la retraite, alors qu'une mutuelle d'entreprise s'arrête avec le contrat de travail.
Que couvre une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé couvre en général l'ensemble des grands postes de dépense de santé, mais chacun avec ses propres règles de remboursement. Le tableau suivant donne un aperçu, à titre d'exemple, de ce que proposent certaines de nos formules.
| Poste de soin | Ce qui peut être remboursé |
|---|---|
| Soins courants | Consultations remboursées jusqu'à 300 % de la base de remboursement selon la formule, pharmacie prise en charge à 100 % |
| Hospitalisation | Forfait journalier toujours remboursé en frais réels, chambre particulière jusqu'à 100 € par nuit selon la formule |
| Dentaire | Prothèses du panier 100 % Santé sans reste à charge, prothèses hors panier jusqu'à 350 % de la base de remboursement |
| Optique | Équipement du panier 100 % Santé sans reste à charge, verres complexes jusqu'à 550 € par équipement selon la formule |
| Audioprothèses | Aides auditives de classe I sans reste à charge, classe II remboursée jusqu'à 220 % de la base de remboursement |
| Médecines douces | Forfait annuel selon la formule, pouvant couvrir plusieurs séances d'ostéopathie ou d'autres spécialités |
Ces montants varient d'une formule à l'autre : chaque poste de soin fait l'objet de garanties propres, avec ses plafonds et ses conditions. Le dentaire, l'optique, l'audition et l'hospitalisation méritent chacun un examen à part, poste par poste, une fois que vous avez identifié vos besoins réels.
Sur l'optique, le dentaire et l'audition, les contrats dits responsables incluent obligatoirement ce qu'on appelle le 100 % Santé : un ensemble d'équipements et de soins (lunettes, prothèses dentaires, aides auditives) remboursés intégralement, sans aucun reste à payer, à condition de choisir cet équipement précis. Un contrat non responsable peut s'en écarter, en échange de remboursements parfois plus élevés sur d'autres équipements.
Comment choisir son niveau de garanties ?
Le bon niveau de garanties n'est pas le même pour tout le monde. Il dépend de vos soins habituels, de votre budget, et de votre situation familiale.
Quels critères regarder avant de comparer les offres ?
Commencez par lister vos besoins réels : lunettes ou lentilles renouvelées régulièrement, soins dentaires prévus, suivi médical fréquent, ou au contraire peu de recours aux soins. Regardez ensuite le niveau de remboursement de chaque poste qui vous concerne, exprimé en pourcentage de la base de remboursement ou en montant forfaitaire, ainsi que les plafonds annuels quand ils existent.
Vérifiez aussi le délai de carence de chaque garantie, c'est-à-dire le temps d'attente avant qu'elle s'applique pleinement, et l'existence d'un bonus fidélité qui renforce certaines garanties après une ou plusieurs années de contrat. Pour une famille, des réductions couple ou famille peuvent aussi entrer en compte.
Faut-il une formule complète ou une formule ciblée ?
Une formule complète couvre largement tous les postes de soin, avec des plafonds élevés sur le dentaire, l'optique ou l'hospitalisation. Elle convient à qui a des besoins réguliers et diversifiés, ou qui préfère ne pas surveiller ses restes à charge poste par poste.
Une formule plus ciblée, avec des niveaux de garanties modulables selon les postes, permet d'ajuster la cotisation au plus près de vos besoins réels. Nos formules comptent en général de 4 à 14 niveaux de garanties, ce qui laisse une vraie marge pour ajuster la couverture sans payer pour des garanties inutiles. Certaines offres proposent même une réduction de cotisation en échange d'un renoncement à une garantie précise, comme l'optique ou le dentaire, pour les personnes qui n'en ont pas l'usage.
Comment souscrire une complémentaire santé ?
La souscription d'une complémentaire santé individuelle se fait sans questionnaire médical sur l'ensemble de nos formules : ni votre âge ni votre état de santé ne peuvent entraîner un refus ou une surprime. Elle est possible dès 18 ans, et jusqu'à 90 ans ou sans limite d'âge selon la formule choisie.
Une fois le contrat souscrit, la plupart des garanties s'appliquent dès le premier jour. Certaines formules limitent le remboursement au ticket modérateur pendant les trois premiers mois sur quelques postes, sauf en cas d'accident, où cette limite ne joue pas. Avant de signer, il suffit de comparer les niveaux de garanties disponibles, de choisir la formule adaptée à vos besoins, puis de fournir vos informations pour établir le contrat et son attestation.
Comment résilier ou changer de complémentaire santé ?
Depuis le 1er décembre 2020, un contrat de complémentaire santé individuelle peut être résilié à tout moment après un an d'engagement, sans frais ni justification à donner. Il suffit d'envoyer une demande de résiliation à l'assureur, qui se charge ensuite des démarches auprès de votre nouvelle complémentaire si vous en changez.
Cette liberté de résiliation permet de changer de formule si vos besoins évoluent, ou de comparer régulièrement les offres du marché sans rester bloqué par un engagement long. Pendant la première année de contrat, la résiliation reste possible dans des cas précis prévus par la loi, comme un changement de situation personnelle ou professionnelle.
Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
La Complémentaire santé solidaire est un dispositif public, géré par l'Assurance Maladie, qui remplace une complémentaire santé classique pour les personnes dont les ressources sont modestes. Elle couvre les mêmes grands postes de soin qu'une complémentaire santé habituelle, avec une prise en charge à 100 % sur de nombreux actes, et sans avance de frais à faire chez le professionnel de santé.
L'accès à ce dispositif dépend du niveau de ressources du foyer. Selon ce niveau, la couverture est accordée gratuitement ou avec une petite participation financière. La demande se fait directement auprès de l'Assurance Maladie, en ligne ou par formulaire, souvent au moment de la demande d'autres droits sociaux. Un simulateur permet de vérifier son éligibilité avant de se lancer dans les démarches.