Qu'est-ce que le tiers payant, concrètement ?
Le tiers payant est un système qui vous dispense d'avancer les frais médicaux au moment du soin. Sans lui, vous payez la totalité de la consultation ou du médicament, puis vous demandez le remboursement de votre part à la Sécurité sociale et à votre mutuelle. Avec le tiers payant, c'est l'inverse : le professionnel de santé se fait payer directement par ces organismes. Au guichet, vous ne réglez que ce qui reste éventuellement à votre charge.
Techniquement, ce dispositif repose sur la feuille de soins électronique. Quand vous présentez votre carte Vitale, le logiciel du professionnel transmet directement les informations de la consultation à la Sécurité sociale. Si votre mutuelle est reliée au même système, la demande de remboursement de sa part suit le même chemin, sans papier ni démarche de votre côté.
Comment fonctionne le tiers payant chez le médecin, le pharmacien et à l'hôpital ?
Chez le pharmacien et le médecin
Chez le pharmacien, le tiers payant s'applique presque toujours pour les médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Vous ne payez rien au comptoir, sauf la part qui reste éventuellement à votre charge une fois les remboursements déduits. Chez le médecin, la règle est différente. Le tiers payant sur la part de la Sécurité sociale reste souvent à l'initiative du praticien, sauf dans certaines situations où il devient un droit, détaillées plus bas.
À l'hôpital et dans les établissements de santé
À l'hôpital, le tiers payant s'applique presque systématiquement sur la part de la Sécurité sociale. Il couvre souvent la part complémentaire aussi, quand l'établissement a passé un accord avec votre mutuelle pour la gérer directement. Vous réglez alors seulement le forfait journalier, une chambre particulière si vous la demandez, ou les dépenses non couvertes par votre contrat. En l'absence d'accord entre l'hôpital et votre mutuelle, vous avancez sa part et elle vous la rembourse ensuite.
Tiers payant sur la part obligatoire et tiers payant sur la part complémentaire
Le tiers payant ne fonctionne pas de la même façon selon qu'il porte sur le remboursement de la Sécurité sociale ou sur celui de la mutuelle. Distinguer les deux évite bien des confusions au guichet.
La part obligatoire, remboursée par la Sécurité sociale
C'est la part que verse l'Assurance Maladie, calculée sur la base de remboursement, le tarif de référence fixé pour chaque acte. Sur cette part, le tiers payant est un droit dans plusieurs situations et une simple possibilité laissée au professionnel dans les autres cas.
La part complémentaire, remboursée par la mutuelle
C'est la part que verse votre mutuelle, en complément de la Sécurité sociale, selon les garanties de votre formule. Le tiers payant sur cette part dépend d'un accord technique entre le professionnel de santé et l'organisme qui gère les remboursements des complémentaires santé. Quand cet accord existe, votre carte de mutuelle suffit à en bénéficier. Sinon, vous avancez cette part, et elle vous est remboursée automatiquement si votre contrat est relié à la télétransmission.
| Part obligatoire (Sécurité sociale) | Part complémentaire (mutuelle) | |
|---|---|---|
| Qui paie le professionnel | l'Assurance Maladie | la mutuelle |
| Calculée sur | la base de remboursement | le pourcentage prévu par votre formule |
| Carte utilisée | carte Vitale | carte de mutuelle |
| Tiers payant automatique | dans certaines situations seulement | selon l'accord entre le professionnel et l'organisme complémentaire |
Quand le tiers payant est-il automatique, et quand devez-vous avancer les frais ?
Les situations où le tiers payant est un droit
Selon l'Assurance Maladie, le tiers payant sur la part obligatoire est garanti dans plusieurs situations :
- les personnes qui touchent la Complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l'État ;
- les personnes en affection de longue durée, pour les soins liés à cette affection ;
- les femmes enceintes, du 6ᵉ mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement ;
- les victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- les personnes de moins de 26 ans, pour une consultation de contraception ;
- les actes liés à une interruption volontaire de grossesse ;
- les dépistages organisés, comme celui du cancer du sein ou du col de l'utérus ;
- les victimes d'un acte de terrorisme.
Les situations où il reste facultatif
En dehors de ces cas, le tiers payant sur la part obligatoire dépend du choix du professionnel de santé. La loi le lui permet depuis le 1ᵉʳ janvier 2017, mais rien ne l'y oblige. Beaucoup de médecins et de dentistes l'appliquent malgré tout, surtout quand leur logiciel de facturation le permet facilement. Un point reste constant dans tous les cas : le tiers payant ne couvre jamais les dépassements d'honoraires. Cette somme reste à votre charge, même quand le reste de la consultation est payé directement par la Sécurité sociale et la mutuelle.
La carte Vitale et la carte de mutuelle : les deux clés du tiers payant
Deux cartes permettent au professionnel de déclencher le tiers payant, une pour chaque part du remboursement.
La carte Vitale, pour la part de la Sécurité sociale
Elle doit être à jour pour que le tiers payant fonctionne. Une carte Vitale périmée ou mal actualisée bloque la transmission électronique de la feuille de soins, même si vous avez droit au tiers payant. Vous pouvez la mettre à jour sur une borne dédiée en pharmacie, à l'accueil de certains hôpitaux, ou depuis votre compte en ligne de l'Assurance Maladie.
La carte de mutuelle, pour la part complémentaire
Elle indique au professionnel que votre contrat existe, qu'il est à jour, et jusqu'à quel niveau il rembourse. Sans elle, le professionnel ne peut pas facturer directement la part complémentaire, même s'il applique déjà le tiers payant sur la part de la Sécurité sociale. Les offres accessibles via notre comparateur donnent droit à un tiers payant reconnu dans toute la France, chez l'ensemble des professionnels équipés du système de télétransmission. La part remboursée par la Sécurité sociale est transmise automatiquement à la mutuelle grâce à la télétransmission Noémie, ce qui évite d'envoyer une feuille de soins papier pour obtenir le remboursement de la part complémentaire.
Que faire si le tiers payant ne fonctionne pas chez un professionnel de santé ?
Le tiers payant peut ne pas s'appliquer, même quand vous y avez théoriquement droit. Plusieurs causes reviennent le plus souvent :
- une carte Vitale non mise à jour ;
- une carte de mutuelle expirée ou non reconnue par le logiciel du professionnel ;
- une panne du système de télétransmission ce jour-là ;
- un professionnel qui n'a pas d'accord avec votre mutuelle pour la part complémentaire.
Commencez par vérifier vos deux cartes. Si le problème vient de la carte Vitale, une mise à jour en pharmacie ou sur une borne dédiée suffit en général à débloquer la situation. Si le blocage persiste, réglez la consultation ou l'acte, puis demandez une feuille de soins au professionnel. Envoyez-la à votre mutuelle si elle n'est pas transmise automatiquement : vous êtes remboursé dans les jours qui suivent, dans la limite des garanties de votre formule.