Le remboursement de l'ophtalmologie

Le remboursement de l’ophtalmologie par l’Assurance Maladie

Il est tout d’abord bon de savoir que le remboursement de l’Assurance Maladie varie selon certains facteurs. Pour un remboursement maximal, vous devez soit :

• Respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire consulter d’abord votre médecin traitant qui vous dirigera vers un ophtalmologue
• Etre en « accès direct autorisé ». Concrètement, cela signifie que vous n’avez pas besoin de passer par votre médecin traitant dans les cas suivants : prescription et renouvellement de verres correcteurs et/ou de lentilles de contact, actes de dépistage, suivi du glaucome. 

 
Dans ces deux cas, vous bénéficierez des remboursements suivants de la part de la Sécurité Sociale :

	Tarif de Convention (TC)	Taux de remboursement	Remboursement Sécu**
Secteur 1* et Secteur 2 adhérent à l’OPTAM*	30 €	70 %	20 €
Secteur 2 non adhérent à l’OPTAM	23 €	70 %	15,10 €

** L’OPTAM (ou Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un contrat signé entre l’Assurance Maladie et des médecins conventionnés exerçant en secteur 2, dont le but est de limiter les dépassements d’honoraires et de permettre aux patients d’être mieux remboursés.
*** L’Assurance Maladie retient une participation de 1 euro obligatoire.

 

Le remboursement de l’Assurance Maladie est donc de 70 % * 30 € = 20 € (incluant la participation de 1 euro obligatoire).

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant le remboursement de l’Assurance Maladie tombera à 30 % de 25 €, soit 6,5 € (après retrait de la participation de 1 € obligatoire).

Vous l’aurez compris, il est beaucoup plus intéressant de respecter le parcours de soins coordonnées, ou de respecter les conditions de l’accès direct autorisé.

Quel remboursement de votre mutuelle ?

Si vous possédez une mutuelle, votre niveau de garanties sera d’au moins 100% du Tarif de Convention, c’est-à-dire qu’avec le remboursement de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle, vous n’aurez aucun reste à charge si votre médecin ne pratique pas de dépassements d’honoraires et si vous respectez le parcours de soins coordonnés (hors participation forfaitaire).

Par exemple, si vous respectez le parcours de soins coordonnés, votre séance de 30 € (pas de dépassement d’honoraires) vous sera remboursée, comme nous l’avons déjà vu, 70 % * 30 € = 20 € par l’Assurance Maladie (incluant la participation forfaitaire). Votre mutuelle règlera les 30 % restant, c'est-à-dire votre reste à charge de 9 €.

Par contre, si votre ophtalmologue pratique des dépassements d’honoraires, il sera alors intéressant de viser une garantie supérieure (150% ou plus selon le niveau des dépassements) : votre mutuelle vous couvrira davantage et votre reste à charge diminuera donc.

Enfin, si vous souhaitez retrouver une vue parfaite, il est tout à fait possible d’envisager une opération des yeux. Par exemple, l’opération de la myopie au laser est aujourd’hui très courante. Vous trouverez dans cet article toutes les informations relatives au remboursement de cette opération.