Quelle mutuelle pour les consultations de spécialistes ?

Comprendre le système de remboursement des consultations médicales

 

Les médecins spécialistes se divisent en 2 catégories : ceux qui exercent en Secteur 1, non soumis au dépassement d’honoraires  et ceux du Secteur 2, libres de fixer leurs tarifs. Les consultations médicales sont généralement remboursées à hauteur de 70% par la Sécurité Sociale. Néanmoins, le tarif conventionnel retenu comme base de remboursement est légèrement plus faible pour les consultations en Secteur 2 (sans compter ensuite les éventuels dépassements d’honoraires non pris en charge).

Pour savoir si votre médecin spécialiste est en secteur 1 ou secteur 2, consultez le site ameli-direct.fr, entrez le nom de votre médecin et sa spécialité ou son département d’exercice puis lancez une recherche parmi des milliers de professionnels de santé.

Hormis les spécialités en accès direct autorisé, il est conseillé de respecter le parcours de soins pour bénéficier du remboursement maximal à 70% de la Sécurité Sociale, c’est-à-dire de consulter préalablement son médecin traitant avant d’être orienté vers un spécialiste.
 

Spécialité Taux de remboursement Tarif conventionnel Secteur 1 Montant remboursé Secteur 1* Tarif conventionnel Secteur 2 Montant remboursé Secteur 2* Respect du parcours de soins
Pédiatre (selon l’âge de l’enfant) 70% 28 à 31€ 18.60 à 21.7€ 23 à 28€ 15.10 à 18.60€ Oui
Dermatologue   28€ 18.60€ 23€ 15.10€ Oui
Cardiologue   49€ 34.30€ 45.73€ 32.01€ Oui
Neurologue   39.70€ 26.79€ 37€ 24.9€ Accès direct autorisé entre 16 et 25 ans
Psychiatre   39.70€ 26.79€ 37€ 24.9€ Accès direct autorisé entre 16 et 25 ans
Gynécologue   28€ 18.60€ 23€ 15.10€ Accès direct autorisé
Ophtalmologue   28€ 18.60€ 23€ 15.10€ Accès direct autorisé

*Après déduction de la participation forfaitaire de 1€.
 

Choisir une complémentaire santé adaptée à vos besoins en consultations

 

Que vous consultiez un médecin de secteur 1 ou de secteur 2, une mutuelle santé complètera le remboursement de la Sécurité Sociale à hauteur de votre garantie. Pour calculer votre remboursement, multipliez la base de remboursement correspondante par le pourcentage indiqué sur votre devis à la ligne "honoraires médicaux" ou "consultations".
Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise mutuelle dans l’absolu : à vous de trouver celle qui sera la plus rentable par rapport à votre situation. Pour cela, faites le point sur vos besoins en consultations en tenant compte de 2 paramètres :

  • Le montant de vos consultations : consultez-vous un spécialiste qui applique le tarif de base ou qui applique des dépassements d’honoraires ?
  • La fréquence à laquelle vous consulter votre spécialiste : par exemple, certains patients ne consultent leur ophtalmologue qu’une à deux fois par an pour des contrôles routiniers, tandis que d’autres consultent 4 à 5 fois par an pour des troubles oculaires spécifiques.

 

Ainsi, si votre enfant consulte par exemple régulièrement son pédiatre et si celui-ci pratique d’importants dépassements d’honoraires, choisissez une formule aux garanties élevées : entre 150% et 300% selon le prix que vous payez.
A contrario, si les consultations de pédiatre sont rares et facturées au tarif reconnu par la Sécurité Sociale, alors une garantie à 100 % devrait suffire.