Le tarif de convention correspond au montant utilisé comme base de remboursement de l'Assurance maladie et des organismes complémentaires. Il varie en fonction des prestations fournies.
Pour les consultations médicales chez un médecin généraliste par exemple, le tarif de convention est de 23 euros tandis qu'il est de 28 euros pour les consultations chez un ophtalmologue de secteur 1.
Fonctionnement des remboursements en France
La couverture santé en France est prise en charge par deux régimes : le régime obligatoire représenté par l'Assurance maladie et le régime complémentaire représenté par les trois principaux organismes complémentaires. Le tarif convention des dépenses de santé se divisent donc en deux : une partie est prise en charge par l'Assurance maladie et une autre partie est remboursée par les mutuelles santé, les compagnies d'assurance et les institutions de prévoyance.
Actuellement, les parts de remboursement des organismes complémentaires sont largement supérieures à celles du régime obligatoire. Certaines prestations ne sont pas du tout prises en compte par l'Assurance maladie mais se trouvent parmi les garanties complémentaires des mutuelles.
Les pièges des tarifs mutuelles
Le tarif convention de l'Assurance maladie ne donne pas de surprises aux adhérents car il est fixe et connu d'avance. Les remboursements qu'elle accorde se basent sur des taux de remboursement qui sont spécifiques à chaque prestation. Par exemple, pour les consultations médicales, le montant de la prise en charge est de 70% du tarif convention. Les médicaments à vignette blanche barrée sont pris en charge à 100% tandis que ceux à vignette bleue sont remboursés à 30% du tarif de convention.
Le tarif convention appliqué par les organismes complémentaires peut induire en erreur les adhérents. En effet, tous les pourcentages de remboursement affichés par les mutuelles santé et les compagnies d'assurance partent tous du tarif convention de la Sécurité sociale. Si celui-ci est peu élevé, le montant alloué aux adhérents lors de sa prestation de santé sera par conséquent dérisoire.
C'est le cas pour les remboursements des montures et des verres correcteurs. Par contre, l'avantage des organismes complémentaires est qu'ils proposent souvent de compenser cette différence de remboursements avec des tarifs forfaitaires, des renforts ou encore des bonus tout en maintenant en place le tarif de convention.
Qui peuvent bénéficier du tarif de convention ?
Le tarif convention s'applique uniquement lorsque les adhérents suivent le parcours de soins coordonnés. Pour figurer dans cette catégorie, ils doivent consulter en priorité leur médecin traitant avant d'être orientés vers les médecins spécialistes en cas de nécessité sauf pour quelques disciplines. Malgré l'existence d'une complémentaire santé efficace, les adhérents risquent de subir un dépassement d'honoraires très élevé en cas de dépenses de santé lourdes comme l'orthodontie (mutuelle dentaire), la chirurgie de la myopie (mutuelle optique), etc.
Le tarif de convention est le même pour tout le monde. Seulement, le taux de remboursement accordé par l'Assurance maladie est plus élevé chez les personnes souffrant de maladies chroniques ou d'affection de longue durée. Il en est de même pour les nourrissons, les enfants et les personnes handicapés.
