Qu'est-ce-qu'une mutuelle santé ?

 

Face à l'augmentation du coût des soins et le désengagement de la Sécurité Sociale, les mutuelles santé sont amenées à jouer un rôle de plus en plus important dans le système de santé. Leur bénéfice fondamental est de vous inciter à mieux vous soigner en réduisant le renoncement aux soins.
 

Différence entre mutuelle santé et complémentaire santé

Définition "mutuelle" : dans le langage courant, une mutuelle désigne de manière générique tout contrat de complémentaire santé. Sachez toutefois que sur le plan juridique, on distingue les mutuelles (régies par le Code de la Mutualité) des assurances (régies par le Code des Assurances).

Les premières s'apparentent à des associations dont la vocation est d'offrir une couverture santé à leurs adhérents ; les secondes sont des sociétés à but lucratif. Néanmoins, les prestations proposées par les mutuelles santé et les assureurs sont équivalentes, aussi bien au niveau des tarifs que des prestations ou encore en ce qui concerne la qualité de service.

 

Le système de remboursement des soins

Depuis les années 30 et l'avènement de la Sécurité Sociale, chaque français bénéficie d'une assurance maladie obligatoire qui prend en charge ses dépenses de santé. Bien que les prix des soins soient fixés librement par le marché, les remboursements de la Sécurité Sociale se fondent quant à eux sur des tarifs de référence théoriques appelés "Bases de Remboursement" (BR) ou encore Tarifs de Convention (TC).
Les bases de remboursements sont fixées par la Sécurité Sociale pour chaque soin, celle-ci prenant la plupart du temps en charge 70 % de la base de remboursement. Le reste est à la charge du patient.

Puisque les prix des soins sont fixés librement, les éventuels dépassements d’honoraires restent également à votre charge. Il existe donc dans les faits une forte divergence entre le coût réel des soins et les remboursements du Régime Obligatoire.

Prenons l'exemple d'une consultation : la base de remboursement est de 23 € pour ce poste. L’Assurance Maladie vous remboursera donc 70% de 23€ (moins 1€ de participation forfaitaire) soit 15.1€. Imaginons que votre médecin traitant pratique des honoraires libres fixés à 30€. Il vous reste donc encore 14.9€ à payer de votre poce.
 

La mutuelle réduit votre reste à charge

Le rôle d'une mutuelle est de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale afin de réduire votre reste à charge. Celle-ci accorde à ses adhérents une garantie exprimée en taux de remboursement: 100 %, 150 %, 200 %, etc.

Une garantie à 100 % signifie que vous percevrez un remboursement égal à 100 % de la base de remboursement (attention : ce taux de remboursement inclut le remboursement de la Sécurité Sociale).
Une garantie à 200 % signifie que vous percevrez au maximum un remboursement égal à deux fois la base de remboursement. Sur certains postes de dépenses, la mutuelle peut exprimer ses garanties sous forme de forfait en euros: par exemple, 250€ par an sur le poste optique.
 

Une mutuelle santé pour bénéficier d'avances sur les frais

Les mutuelles santé facilitent également la gestion de vos dépenses de santé, lorsqu'elles proposent le Tiers Payant : un service qui se charge d'avancer vos frais de santé, en attendant vos remboursements.
Vous n'avez ainsi à payer que votre reste à charge, s'il y en a un, tandis que les frais qui sont pris en charge par la Sécurité Sociale et par votre mutuelle sont automatiquement réglés sans que vous ayez besoin de les avancer.
 

Infographie mutuelle santé