Tout comprendre du remboursement optique

Comprendre_le_remboursement_optique_220*220
 

L'optique est un poste coûteux et traditionnellement mal pris en charge par la Sécurité Sociale (ou Assurance Maladie, les deux termes désignent le même organisme).
 
En effet, le remboursement de la Sécurité Sociale est particulièrement bas pour les lunettes (monture et verres), les lentilles sont rarement remboursées, et les opérations de la vue (myopie, astigmatisme, presbytie, etc.) sont considérées comme des opérations de confort et ne sont donc jamais remboursées.
 
Avant de choisir votre mutuelle, faites le point précis sur vos dépenses à venir. Celles-ci sont souvent prévisibles (du moins plus faciles à anticiper que les dépenses en hospitalisation par exemple !). Cette étape de réflexion vous permettra d’économiser jusqu’à plusieurs centaines d’euros !
 
Dans tous les cas, privilégiez les mutuelles qui vous accordent un forfait en euros (et non en pourcentage) valable pour l’année. 
 

LE REMBOURSEMENT DES LUNETTES (MONTURE + VERRES)

 
Pour illustrer la faiblesse des remboursements optiques par l’Assurance Maladie, jetez un œil au tableau ci-dessous : il résume les tarifs de convention qui déterminent le remboursement Sécu des montures et verres. Vous constaterez qu’ils sont particulièrement bas, et en plus la Sécu ne rembourse pas 100% mais 60% seulement de ces tarifs !
 
Pour savoir sur quelle ligne vous vous situez, sachez que plus la correction de votre vue est forte, plus la sphère s’éloigne de 0. Une sphère inférieure à -10 ou supérieure à +10 signifie donc que la correction de votre verre est forte.
 

  Tarif convention sécurité sociale
Monture de lunettes de vue 2.84 €
Verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00 2,29 €
Verre blanc simple foyer, sphère de -6,25 à -10,00 4,12 €
Verre blanc simple foyer, sphère de +6,25 à +10,00 4,12 €
Verre blanc simple foyer, sphère hors zone de -10,00 à +10,00 7,62 €
Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 3,66 €
Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 6,86 €
Verre blanc simple foyer, cylindre > à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 6,25 €
Verre blanc simple foyer, cylindre > à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 9,45 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de -4,00 à +4,00 7,32 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -4,00 à +4,00 10,82 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de -8,00 à +8,00 10,37 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à +8,00 24,54 €

 
Ainsi, par exemple, une monture (qui vous coûtera au minimum une centaine d’euros) est prise en charge par la Sécu à hauteur de : 60%* 2.84€ = 1.7€...
 
Ensuite, si vous avez une mutuelle qui rembourse l’optique « à 100% », celle-ci ne vous remboursera que les 40% restant, soit 40%*2,84 = 1,14€. Au total, si vous avez bien suivi, vous serez donc remboursé de 1,7+1,14 = 2,84€…
 
On vous épargne les calculs, mais il en est de même pour le remboursement des verres ! Comme vous l’avez vu dans le tableau, certains types de verres sont mieux remboursés (les verres progressifs par exemple), mais il s’agit de verres complexes, dont le coût est aussi plus élevé car ils nécessitent souvent des traitements particuliers (amincissement par exemple). Le reste à charge sera donc, quelle que soit votre situation, élevé.
 
Pour un adulte, l’Assurance Maladie rembourse en moyenne 13€ pour des lunettes avec des verres simples et 30 € pour des verres progressifs.
 
Dans le meilleur des cas, vous bénéficierez donc d’un remboursement d’une trentaine d’euros… pour un équipement coûtant plusieurs centaines d’euros !
 
Pas de doute donc, si vous avez des besoins en optique, choisissez une formule qui vous accorde un forfait en euros (et non en pourcentage).
Les mutuelles remboursent les montures avec un plafond maximum fixé à 150€. Concernant les verres, le remboursement peut se chiffrer à plusieurs centaines d’euros (470€ maximum pour des verres simples, 850€ maximum pour des verres complexes).
 

LE REMBOURSEMENT DES LENTILLES :

Le remboursement des lentilles n’est que rarement pris en charge par l’Assurance Maladie, sauf si vous disposez d’une prescription médicale pour les pathologies suivantes :

  • Astigmatisme irrégulier
  • Myopie égale ou supérieure à 8 dioptries
  • Strabisme accommodatif
  • Aphakie
  • Anisométropie à 3 dioptries
  • Kératocône

 
Dans ces cas-là, l’Assurance Maladie rembourse 60% du tarif de convention annuel fixé à 39,48 euros quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.), et quel que soit le degré de correction.
 
Il convient à nouveau de faire un point précis sur vos besoins : évaluez le nombre de boîtes à acheter, selon si vous portez des lentilles mensuelles ou journalières, et estimez leur coût annuel total.
 
Certaines mutuelles ne remboursent aucunement les lentilles, d’autres les remboursent sur la base de 100% du tarif de convention (soit 39,48 euros au total, incluant le remboursement Sécu), lorsque d’autres proposent un remboursement sous la forme d’un forfait annuel : à nouveau, privilégiez le forfait annuel en euros !
 

LE REMBOURSEMENT DE LA CHIRURGIE REFRACTIVE

 
La chirurgie réfractive de l’œil est un traitement définitif aux troubles de la vue. Sur le long terme, c’est une solution économique qui vous évitera les frais continus en équipement (lunettes et/ou lentilles). En revanche, ce traitement est coûteux et l’Assurance Maladie ne le prend pas en charge, car elle le considère comme une opération de confort.
 
Pour information, une telle opération vous coûtera au minimum 1000 €.

Sachez que certaines mutuelles acceptent de prendre en charge plusieurs centaines d’euros par œil. Attention néanmoins, certains contrats prévoient que seul un œil peut être remboursé par an, ce qui n'est pas très pratique !
 
Enfin, privilégiez une complémentaire santé qui couvre bien le remboursement de cet acte pour les troubles qui vous concernent (myopie, astigmatisme, presbytie, etc.). En effet, certains contrats prévoient le remboursement de l’opération de la myopie mais ne remboursent pas l’opération de la presbytie par exemple.