Remboursement des médicaments : comment ça marche ?

Remboursement des médicaments : comment ça marche

Vous aussi, vous ne savez jamais si vous allez devoir payer quelque chose ou non quand vous allez chercher des médicaments à la pharmacie ?
C’est normal, la prise en charge des médicaments par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé est régie par de multiples règles.

Mais vous pouvez compter sur votre comparateur de mutuelles Santiane.fr : suivez notre guide ci-dessous, vous allez devenir incollable sur le remboursement des médicaments !

1ère condition : disposer d’une ordonnance

La première condition pour que votre médicament soit remboursé est toute bête : il faut qu’il ait été prescrit sur ordonnance par votre médecin.

Dans le cas contraire :

  • Si le médicament est disponible en vente libre : il pourra vous être délivré mais ne vous sera pas remboursé
  • Si le médicament n’est disponible que sur prescription : il ne pourra même pas vous être délivré

NB : dans certains cas, les sages-femmes, chirurgiens-dentistes et directeurs de laboratoires d’analyse peuvent également vous délivrer une ordonnance pour un médicament.

2ème condition : le niveau du Service Médical Rendu

Pour être remboursé, il faut ensuite que votre médicament fasse partie de la liste des médicaments remboursables.
Celle-ci est établie sur la base d’un indicateur appelé « Service Médical Rendu » (SMR) qui est attribué pour chaque médicament, en fonction de nombreux paramètres : gravité de la maladie pour lequel le médicament est prescrit, efficacité et effets indésirables connus, alternatives thérapeutiques, intérêt pour la santé publique…

Les médicaments disposant d’un SMR jugé suffisant sont donc intégrés à la liste des médicaments remboursables. Ceux qui ont un SMR jugé trop faible ne font en revanche pas partie de la liste.

Lorsque l’on dit qu’un médicament est « déremboursé », cela signifie que son SMR a été revu à la baisse et qu’il a donc été retiré de la liste des médicaments remboursables.

Ce fameux SMR détermine également le niveau de remboursement du médicament par la Sécurité Sociale
 

Médicament - SMR Taux de remboursement
Médicament reconnu comme irremplaçable et coûteux 100%
Médicament au SMR important 65%
Médicament au SMR modéré 30%
Médicament au SMR faible 15%

 


Bon à savoir

Comment connaître le taux de remboursement appliqué à mon médicament ? Vous pouvez retrouver cette information au dos de l’ordonnance, une fois qu’elle a été scannée par le pharmacien, ou sur internet


 

Le taux de remboursement d’un médicament s’applique :

  • Soit directement sur le prix de vente (qui n’est pas totalement libre, un prix maximum de vente est fixé par le ministère de la Santé !)
  • Soit, pour certains médicaments, sur la base d’un tarif appelé « Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ». Le TFR est calculé à partir du prix de vente de la version générique du médicament en question, et peut donc être plus bas que le prix du médicament qui vous a été prescrit  

Tiers payant et médicaments génériques

Lorsque vous allez chercher votre médicament en pharmacie, le pharmacien peut vous proposer la version générique du médicament prescrit, si elle existe. Dans ce cas, grâce à votre Carte Vitale, vous bénéficiez du Tiers Payant : c’est-à-dire que vous n’avez même pas à avancer les frais pris en charge par la Sécurité Sociale.

Vous avez le droit de refuser le générique et demander le médicament de marque, mais dans ce cas, vous ne bénéficierez pas du Tiers Payant : vous devrez avancer la part Sécu, et transmettre vous-même la demande de remboursement à votre Caisse d’Assurance Maladie et à votre mutuelle.

D’autre part, le médicament vous coûtera plus cher : le remboursement sera en effet basé sur le TFR du médicament, et non sur son prix de vente réel. Pour un médicament de marque qui coûte 10€ et dont le TRF est de 8€, vous ne serez en effet remboursé que sur la base de 8€.