Lexique simplifié de l'assurance santé

Le lexique simplifié de l'assurance santé

Il faut l'avouer, l'assurance est un domaine un peu barbant pour la plupart d'entre nous... en plus, les professionnels du secteur prennent un malin plaisir à utiliser un jargon incompréhensible !

Pour vous aider à mieux comprendre votre prochain devis de mutuelle, nous vous avons concocté un lexique simplifié de l'assurance santé. De quoi vous redonner (presque) le goût de lire vos contrats d'assurance !

 
 


 

Adhérent : personne qui a souscrit un contrat d’assurance et qui est donc couverte par celui-ci.  

 


 

Ayant droit, ou Bénéficiaire : un contrat d’assurance santé, c'est parfois une histoire de famille. La personne qui souscrit le contrat, à son nom, est appelée « adhérent principal ». Mais l’adhérent principal peut avoir des personnes à charge : conjoint(e), enfants, aïeuls… Ces personnes peuvent aussi être couvertes par le contrat (moyennant un tarif plus élevé évidemment !). Dans ce cas, elles sont appelées « ayant droit » ou « bénéficiaire ».

 


 

Base de Remboursement : base qui sert à déterminer combien la Sécurité Sociale va vous rembourser sur chaque dépense de santé. Cette base est fixée par la Sécu à l’avance, pour chaque acte médical.

 

Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant, la base de remboursement est égale à 23 €. Mais attention, la Sécu ne rembourse qu’un certain pourcentage de cette base ! Le pourcentage en question est lui aussi défini à l’avance, par exemple 70% pour une consultation chez votre médecin traitant.

 


 

Contrat responsable : contrat d’assurance santé qui répond à certains critères précis décidés par la Sécurité Sociale, dans le but de responsabiliser l'assuré concernant ses dépenses de santé. Un contrat responsable respecte notamment des planchers maximum de remboursement (par exemple, 470€ maximum pour une monture avec verres simples). 

 


 

Cotisation : somme que vous payez régulièrement à votre assureur, en échange de la promesse qu’en cas de souci de santé, celui-ci prendra en charge vos dépenses.

 


 

Courtier : spécialiste de l’assurance, indépendant des assureurs, qui vous aide à choisir et souscrire le contrat qui vous correspond le mieux.

 


 

Délais de carence : c’est la période pendant laquelle vous n’avez pas intérêt à tomber malade ! Parfois, les assureurs imposent une période de quelques mois, juste après votre adhésion, pendant laquelle vous n’êtes pas encore couvert.

 

Par exemple, si vous avez un délai de carence de 2 mois, toutes les dépenses de santé qui pourraient survenir moins de 2 mois après votre adhésion ne seraient pas remboursées.

 


 

Dépassement d’honoraires : différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale, et le tarif réel pratiqué par votre médecin.

 

Par exemple, si un médecin généraliste fixe ses honoraires à 30 € pour une consultation simple, le dépassement est de 7 € (puisque, comme vous suivez bien depuis le début, vous savez que la base de remboursement pour cet acte médecial est de 23€ !).

 


 

Frais réels : c’est le montant que vous avez réellement déboursé pour un soin. Lorsque votre complémentaire santé vous indique qu’elle vous rembourse aux « frais réels », cela signifie qu’elle vous rembourse le montant total que vous avez déboursé pour vos soins.

 


 

Médecin traitant : médecin que vous avez choisi comme « référent » auprès de l’Assurance Maladie dans le cadre du parcours de soins. C’est le médecin vers lequel vous devez vous tourner pour toute consultation, y compris si vous avez besoin d’un spécialiste : allez d’abord voir votre médecin traitant, c’est lui qui vous orientera ensuite vers le spécialiste adéquat. Sinon, vous ne serez pas entièrement remboursé !

 

Seules exceptions : pour l’ophtalmologie, la gynécologie et la psychiatrie, vous pouvez consulter directement un spécialiste sans pénalités de remboursement.

 


 

NOEMIE : mais qui est cette fameuse Noémie ? Il s’agit en fait d’une norme d'échange de données informatiques ! Ce système permet de mettre en relation votre Caisse d’Assurance Maladie (Sécurité Sociale ou autre) avec votre complémentaire santé pour la prévenir qu’il y a des soins à vous rembourser. Ainsi, votre complémentaire est mise au courant de vos dernières dépenses de santé sans que vous n’ayez besoin de lui envoyer quoi que ce soit.

 


 

Parcours de soins coordonnés : principe selon lequel vous devez consulter votre médecin traitant avant de consulter tout autre professionnel de santé (hors gynécologie, ophtalmologie et psychiatrie). Si vous ne respectez par ce parcours, votre remboursement sera minoré, à la fois par la Sécurité Sociale et par votre complémentaire santé.

 


 

Participation forfaitaire : montant de 1€ qui reste automatiquement à charge de l’assuré, non remboursé par la Sécurité Sociale ni par la complémentaire santé, sur certains actes médicaux.

 


 

Préavis de résiliation : délai à respecter pour résilier votre contrat d’assurance santé. Comme quand vous démissionnez de votre travail ou que vous quittez un appartement en location, vous êtes tenus de prévenir votre employur ou votre propriétaire à l'avance : pour résilier votre assurance santé, c'est pareil ! 

 


 

Régime obligatoire : tout français est automatiquement rattaché à un régime obligatoire d’assurance maladie. Dans la plupart des cas, il s’agit de la Sécurité Sociale (aussi appelée régime général), mais en fonction de votre situation cela peut aussi être un régime particulier : le régime des travailleurs indépendants (TNS), le régime agricole (MSA), ou le régime Alsace-Moselle.

 


 

Secteur 1 et 2 : catégories permettant de distinguer :

 

  • les praticiens qui ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires, et dont le tarif est donc égal à la base de remboursement de la Sécurité Sociale (Secteur 1). Un médecin généraliste qui demande 23€ pour une consultation simple est donc en Secteur 1.
  • les praticiens qui pratiquent des dépassements d’honoraires et dont le tarif est donc supérieur à la base de remboursement de la Sécurité Sociale (Secteur 2). Un médecin généraliste qui demande 30€ pour une consultation simple est donc en Secteur 2.

 


 

Tarif de convention : c’est la même chose que la Base de Remboursement ! (voir ci-dessus)

 


 

Ticket modérateur : somme qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement de la Sécurité Sociale. Cette somme peut être prise en charge par la complémentaire santé en fonction de ce que le contrat prévoit.
Par exemple pour une consultation chez votre médecin traitant à 23€, on a vu que la Sécurité Sociale remboursait : 70% x 23€ - 1€ = 15.1 €. Le ticket modérateur est donc ici de 7.9€.

 


 

Tiers payant : service qui permet de ne pas avoir à avancer les frais de santé quand la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé les prennent en charge.  Ce service est proposé chez certains praticiens et établissements de soins : dans ce cas, vous n’avez qu’à donner votre Carte Vitale et votre carte de mutuelle pour montrer que vous êtes bien couvert, et vous ne payez rien.